Rola pielęgniarki POZ w monitorowaniu chorób przewlekłych

Profilaktyka, diagnostyka i koordynacja

W myśl Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 2019 r. dotyczącego świadczeń gwarantowanych POZ (wraz z późniejszymi zmianami), pielęgniarka realizuje zadania profilaktyczne, diagnostyczne i edukacyjne wobec pacjentów przewlekle chorych. Jej działania wpisują się w koncepcję zakładającą aktywną współpracę pacjenta, zespołu medycznego i środowiska lokalnego. Zakres kompetencji obejmuje:

• realizację świadczeń medycznych i profilaktycznych zgodnie z planem opieki, w tym wykonywanie badań przesiewowych i kontrolnych,
• samodzielne pomiary i interpretację podstawowych parametrów (RR, tętno, glikemia, masa ciała, saturacja), ocenę stanu ogólnego i ryzyka pogorszenia stanu zdrowia,
• prowadzenie dokumentacji pielęgniarskiej oraz elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM),
• identyfikację czynników ryzyka (np. styl życia, czynniki środowiskowe, psychospołeczne) i wdrażanie działań edukacyjnych oraz profilaktycznych,
• współudział w planowaniu i realizacji programów zdrowotnych (np. opieka nad pacjentem z cukrzycą, niewydolnością serca, POChP).

W praktyce zawodowej pielęgniarka POZ pełni funkcję zarówno kliniczną, jak i koordynacyjną, odpowiadając za ciągłość procesu opieki oraz wczesne rozpoznanie zmian w stanie zdrowia. Obejmuje to nie tylko wykonywanie pomiarów, ale również holistyczną obserwację pacjenta: jego postawy, sposobu poruszania się, kontaktu wzrokowego, mimiki, tempa wypowiedzi czy zmian w nastroju. Te subtelne objawy często stanowią pierwsze sygnały zaostrzenia choroby lub pogorszenia kondycji psychofizycznej. Pielęgniarka, dzięki systematycznej obserwacji, stanowi więc ważne ogniwo w strukturze wczesnego ostrzegania i profilaktyki powikłań w opiece nad pacjentem przewlekle chorym.

Wskazówki praktyczne

Monitorowanie chorób przewlekłych w POZ ma znaczenie zarówno kliniczne, jak i organizacyjne – pozwala zmniejszyć liczbę hospitalizacji, skrócić czas reakcji na zaostrzenie choroby i poprawić jakość życia pacjentów. W praktyce oznacza to, że pielęgniarka:

• prowadzi systematyczną, długoterminową obserwację pacjenta, w tym kontrole po hospitalizacji i po zmianie leczenia farmakologicznego
• edukuje chorego w zakresie samokontroli i profilaktyki powikłań (np. samodzielny pomiar RR, glikemii, monitorowanie obrzęków, masy ciała)
• wspiera w interpretacji wyników badań i reaguje na odchylenia od wartości referencyjnych,
• prowadzi dokumentację, w tym karty edukacji zdrowotnej
• dokonuje oceny stanu ogólnego, wydolności fizycznej, tolerancji wysiłku, poziomu stresu oraz przestrzegania zaleceń terapeutycznych
• zgłasza lekarzowi wszelkie objawy alarmowe (obrzęki, duszność, hipoglikemia, utrata apetytu, apatia czy senność)

Wskazówki praktyczne, czyli na co zwrócić uwagę:

• każda wizyta powinna obejmować ocenę samopoczucia, snu, apetytu, nastroju, aktywności fizycznej i przyjmowanych leków,
• w ocenie stanu pacjenta kluczowe jest analizowanie trendów zmian w czasie, a nie pojedynczych wartości pomiarowych,
• krótkie rozmowy motywujące wspierają przestrzeganie zaleceń terapeutycznych i poprawiają adherencję,
• warto stosować skale oceny funkcjonalnej (np. skala Barthel) i narzędzia oceny jakości życia w celu wczesnego wykrywania pogorszenia stanu zdrowia,

Edukacja zdrowotna stanowi kluczowy filar nowoczesnej opieki pielęgniarskiej w POZ i jest nieodzownym elementem skutecznego monitorowania chorób przewlekłych. Celem działań edukacyjnych jest zwiększenie poziomu samodzielności pacjenta w zakresie samoopieki i samokontroli choroby. W ramach codziennej praktyki edukacja obejmuje nie tylko przekazywanie informacji, lecz także rozwijanie umiejętności pacjenta w zakresie interpretacji objawów i podejmowania decyzji zdrowotnych. Kluczowe jest dostosowanie przekazu do poziomu wiedzy, wieku, stanu funkcjonalnego oraz możliwości poznawczych chorego. 

Działania edukacyjne w praktyce mogą obejmować m.in.:

• naukę prowadzenia i interpretacji dzienniczka pomiarów (RR, glikemia, masa ciała, saturacja), z omówieniem wartości referencyjnych i zasad reagowania na odchylenia
• przypomnienie sposobów postępowania w sytuacjach nagłych (hipoglikemia, duszność, obrzęki, nagły wzrost ciśnienia)
• edukację dotyczącą zbilansowanej diety, nawodnienia i aktywności fizycznej adekwatnej do choroby przewlekłej
• rozmowa o emocjach i stresie jako czynnikach wpływających na przebieg choroby
• wspólne ustalanie mierzalnych i realistycznych celów zdrowotnych (np. redukcja masy ciała, poprawa tolerancji wysiłku
• włączanie członków rodziny w proces edukacji i nadzoru nad przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych.

W modelu POZ pielęgniarka jest łącznikiem między pacjentem, lekarzem, a specjalistami. Współpracuje przy opracowaniu indywidualnego planu opieki, uczestniczy w konsultacjach, raportuje obserwacje i efekty edukacji. Współpraca interdyscyplinarna obejmuje m.in: regularną wymianę informacji w zespole POZ, udział w analizie przypadków klinicznych, koordynację wizyt kontrolnych i badań okresowych. Współpraca ta przekłada się na zmniejszenie liczby powikłań, poprawę skuteczności leczenia i poczucia bezpieczeństwa pacjenta.

Rosnąca liczba pacjentów przewlekle chorych stawia przed pielęgniarkami POZ nowe wyzwania w zakresie organizacji pracy, jakości świadczeń oraz efektywności klinicznej. Ograniczony czas na wizyty, niedobory kadrowe i obciążenie administracyjne powodują, że pielęgniarka POZ musi łączyć funkcję opiekuńczą, diagnostyczną, edukacyjną i koordynacyjną, zachowując jednocześnie standardy bezpieczeństwa pacjenta. 

W tym kontekście kluczowe staje się wdrażanie modeli opieki opartych na Advanced Practice Nursing (APN) – zaawansowanej praktyce pielęgniarskiej, w której pielęgniarki posiadają rozszerzone kompetencje kliniczne, diagnostyczne i decyzyjne. Model APN zakłada możliwość samodzielnego prowadzenia pacjenta w ramach określonych protokołów i wytycznych, co obejmuje m.in.: ocenę stanu zdrowia, kwalifikowanie do badań, modyfikację terapii zgodnie z obowiązującymi standardami, a także edukację zdrowotną i zarządzanie opieką. 

W niektórych krajach Unii Europejskiej, Wielkiej Brytanii czy krajach skandynawskich, rola pielęgniarki POZ ewoluowała w kierunku partnerstwa z lekarzem, a nie jedynie wykonywania jego zleceń. Pielęgniarki posiadają tam prawo do ordynacji wybranych leków, kierowania na badania diagnostyczne, prowadzenia pacjentów z chorobami przewlekłymi oraz udziału w programach prewencyjnych i edukacyjnych. Tego typu model znacząco zwiększa dostępność świadczeń, skraca czas oczekiwania na konsultacje i poprawia wyniki zdrowotne populacji. Polska stopniowo zmierza w tym kierunku – oczekiwane zmiany legislacyjne, rozwój kształcenia na poziomie magisterskim i podyplomowym stanowią fundament tej transformacji. 

Źródła:

1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2019 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20190000595 dostęp: 1.10.2025
2. Kurpas D. Zadania podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie opieki nad pacjentami z chorobami przewlekłymi. Zdrowie Publiczne i Zarządzanie 2014 12(4) 301-308. https://ejournals.eu/czasopismo/zdrowie-publiczne-i-zarzadzanie/artykul/zadania-podstawowej-opieki-zdrowotnej-w-zakresie-opieki-nad-pacjentami-z-chorobami-przewleklymi dostęp: 1.10.2025
3. Taranta E. Kraśnicka J. Ślusarska B. Rola pielęgniarki w zespole terapeutycznym POZ – wybrane aspekty współpracy. Lekarz 6/2019 vol. 5 https://www.termedia.pl/Rola-pielegniarki-w-zespole-terapeutycznym-POZ-wybrane-aspekty-wspolpracy,98,40098,1,0.html dostęp: 1.10.2025