Case study: Usunięcie tarczycy

Charakterystyka schorzenia

Tarczyca jest niewielkim narządem położonym u podstawy szyi, przylegającym do tchawicy. Składa się z dwóch płatów (prawego i lewego) połączonych cieśnią.

W bezpośrednim sąsiedztwie gruczołu tarczowego jest zlokalizowane są: nerw krtaniowy wsteczny (NKW) oraz gruczoły przytarczyczne. Ich uszkodzenie podczas operacji tarczycy skutkuje powikłaniami pooperacyjnymi. 

Tarczyca wytwarza ważne dla funkcjonowania organizmu hormony: tyroksynę  (T4) i trijodotyroninę (T3). Regulują one podstawową przemianę materii i termogenezę, czyli wytwarzanie ciepła i utrzymywanie prawidłowej temperatury ciała.

Czynność tarczycy jest kontrolowana przez przysadkę mózgową, która uwalnia hormon tyreotropowy (TSH) pobudzający tarczycę do produkcji hormonów: T3 i T4. Do produkcji tych hormonów niezbędny jest jod. 

Choroby tarczycy 

Wśród schorzeń gruczołu tarczowego możemy wyróżnić choroby:

• przebiegające z zaburzeniem funkcji tarczycy (nadczynność lub niedoczynność tarczycy) 
• wynikające z obecności w tarczycy zmian ogniskowych, wśród których możemy wyróżnić zmiany nowotworowe łagodne oraz raki tarczycy (niektórych przypadkach zmianom ogniskowym mogą towarzyszyć zaburzenia czynności tarczycy)
• wola (powiększenie objętości tarczycy lub obecność tkanki tarczycowej poza fizjologiczną lokalizacją) 

Głównym czynnikiem rozwoju wola jest ilość jodu spożywanego w diecie. Niedobór jodu w diecie powoduje zmniejszenie wytwarzania głównego hormonu tarczycy – tyroksyny (T4) – co wpływa na zwiększone wydzielanie TSH przez przysadkę. TSH powoduje z kolei powiększanie się tarczycy, a później – pojawienie się w niej guzków.

Kwalifikacja do zabiegu

• występowanie lub podejrzenie występowania złośliwego nowotworu tarczycy;
• rozrastająca się tarczyca powodująca zbyt duży ucisk, wywołująca znaczne trudności w oddychaniu czy przełykaniu;
• wole w miejscu niefizjologicznym (zamostkowe, sercowe);
• wybrane przypadki w przebiegu nadczynności tarczycy.

Przygotowanie do operacji tarczycy

Podstawowym wymogiem, który pozwala zakwalifikować pacjentów do zabiegów na tarczycy jest ich prawidłowy stan hormonalny (eutyreoza). Przed zabiegiem konieczne jest leczenie farmakologiczne, który ma na celu stabilizację poziomu hormonów.

Badania

W przypadku pacjentów onkologicznych wymagany jest aktualny wynik badań takich jak biopsja cienkoigłowa i USG tarczycy. Wszystkim pacjentom kwalifikowanym do zabiegów w obrębie tarczycy zleca się wykonie badań krwi:

• grupa krwi, 
• morfologia, 
• układ krzepnięcia, 
• badania biochemiczne
• TSH i fT4 w celu potwierdzenia prawidłowej funkcji tarczycy przed operacją

oraz dodatkowych wskazanych przez lekarza prowadzącego i/lub anestezjologa. Wykonuje się standardowe badania obrazowe: RTG klatki piersiowej i EKG. Zalecane jest przedoperacyjne badanie laryngologiczne dla oceny ruchomości strun głosowych. Odstawienie leków przeciwzakrzepowych i zastąpienie ich innymi preparatami. Poinformowanie o lekach branych na stałe z powodu z chorób przewlekłych czy współistniejących. W dniu zabiegu pacjent powinien być na czczo przynajmniej 8 godzin przed zabiegiem, a spożywanie płynów możliwe jest z zachowaniem odstępu 4 godzin przed zabiegiem.

Leczenie operacyjne

Usunięcie tarczycy połączone jest z założeniem drenu tzw. czynnego ssania Redona, który ma za zadanie pomóc w odpływie płynów gromadzących się w miejscu usuniętego gruczołu. Dren usuwany jest w większości przypadków na następny dzień po zabiegu, a hospitalizacja pacjenta trwa ok. 2 – 4 dni. Wyciętą podczas zabiegu tkankę przekazuje się następnie do badania histopatologicznego celem ustalenia typu zmiany, rodzaju  nowotworu oraz stopnia jego zaawansowania.

Powikłania

Zabieg operacyjny usunięcia tarczycy wiąże się z ryzykiem wystąpienia wielu powikłań w okresie okołooperacyjnym. Zmniejszenie tego ryzyka jest możliwe poprzez odpowiednie przygotowanie pacjenta do zabiegu, także pod względem psychicznym. Pacjenci z zaburzeniami endokrynologicznymi wymagają w okresie pooperacyjnym szczególnej obserwacji z uwzględnieniem możliwości wystąpienia związanych z zabiegiem powikłań. Regularna kontrola układu krążenia, układu oddechowego, wydalniczego i wyników badań laboratoryjnych pozwala na wczesne wykrycie i podjęcie w odpowiednim czasie stosownych działania.

Najczęstsze powikłania, do których może dojść w skutek leczenia operacyjnego tarczycy to: 

• krwawienie z rany pooperacyjnej 
• zakażenie rany pooperacyjnej 
• porażenie strun głosowych na skutek uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego 
• trwała niedoczynność przytarczyc
• inne trudne do przewidzenia powikłania.

Zalecenia dla pacjenta przed zabiegiem usunięcia tarczycy

• Podczas wywiadu należy poinformować lekarza o wszystkich przebytych operacjach, schorzeniach i przyjmowanych lekach, gdyż ma to wpływ na przebieg znieczulenia i zabiegu operacyjnego. 
• W dniu zabiegu nie można spożywać posiłków, należy powstrzymać się od spożywania płynów sześć godzin przed operacją. 
• Leki przyjmowane doustnie, które po konsultacji z anestezjologiem mają zostać przyjęte należy popić 2-3 łyżkami wody.

*W przypadku stosowania leków przeciwzakrzepowych należy ich przyjmowanie skonsultować wcześniej z  lekarzem, gdyż może okazać się, że niezbędne będzie zaprzestanie ich przyjmowania kilka dni przed zabiegiem lub konieczna będzie ich zmiana na inny preparat.

• Zaleca się kąpiel całego ciała z użyciem specjalnego środka bakteriobójczego wieczorem i rano w dniu operacji. Ogranicza to ryzyka zakażenia - bakterie mogą być przeniesione ze skóry do wnętrza rany). 
• Po kąpieli zalecane jest ubranie czystej koszuli szpitalnej jedno- lub wielorazowej.
• Przed operacją trzeba zdjąć całą biżuterię. 
• Przed operacją trzeba usunąć ewentualne protezy zębowe, które mogą uniemożliwić intubację.
• Należy zastosować się do indywidualnych zaleceń personelu medycznego. 
• Ważne jest przygotowanie emocjonalne, należy być wypoczętym, unikać dodatkowych czynników stresujących 

Zalecenia dla pacjenta po zabiegu usunięcia tarczycy

W przypadku niepokojących objawów jak: gorączka, obrzęk szyi natychmiast zgłosić się do lekarza.

• Kąpiel zalecana tylko pod prysznicem (nie w wannie)
• Obserwacja i pielęgnacja rany 
• Ochrona szyi przed zimnem i nadmiernym przegrzaniem.
• Unikanie dźwigania i nadmiernego wysiłku.
• Przyjmowanie codziennie na czczo, 20–30 minut przed posiłkiem lewotyroksyny w dawce indywidualnie ustalonej z lekarzem.
• Zgłoszenie się w ustalonym terminie do lekarza - chirurga celem usunięcia szwów. 
• Po 5-6 tygodniach od zabiegu kontrola u endokrynologa z wynikiem TSH i wapnia.

Bibliografia: 

1. Rekomendacje Polskich Towarzystw Naukowych „Diagnostyka i leczenie raka tarczycy” Endokrynologia Polska, 1/2018
2. Anestezjologia i intensywna opieka. Klinika i pielęgniarstwo red: Wołowicka Laura, Dyk Danuta. PZWL Warszawa,  2022