Schemat postępowania w opiece nad pacjentem z zaburzeniami poznawczymi - demencja

Ocena stanu pacjenta i jego środowiska

• Wywiad środowiskowy pielęgniarski: z pacjentem (jeśli to możliwe) oraz członkami rodziny, obejmujący: przebieg choroby, zachowania problemowe, wzorce snu i żywienia, identyfikację zagrożeń, analizę wsparcia rodzinnego i opiekuńczego,
• Ocena funkcji poznawczych: przeprowadzana z wykorzystaniem przesiewowych narzędzi tj. MMSE, MoCA, GDS, GPCOG,
• Ocena funkcjonalna: analiza zdolności do wykonywania podstawowych codziennych czynności codziennych (ADL) oraz czynności złożonych (IADL),
• Ocena stanu psychicznego i emocjonalnego: identyfikacja objawów depresji, lęku, apatii, agresji, omamów czy urojeń, często towarzyszących demencji,
• Ocena stanu fizycznego: pomiar parametrów życiowych, ocena stanu odżywienia, nawodnienia, występowania chorób współistniejących, bólu, infekcji czy urazów.

Planowanie opieki

W oparciu o ocenę stanu pacjenta powstaje indywidualny plan opieki uwzględniający:

• stadium choroby i przewidywaną progresję,
• potrzeby pacjenta wynikające z deficytów poznawczych i somatycznych
• priorytety zdrowotne: bezpieczeństwo, profilaktyka powikłań, wsparcie emocjonalne,
• możliwości i potrzeby opiekunów,
• edukację rodziny w zakresie postępowania z chorym.

Plan podlega modyfikacji w zależności od postępu choroby i zmieniających się potrzeb pacjenta.

Realizacja opieki – interwencje pielęgniarskie

Opieka nad pacjentem

• monitorowanie stanu zdrowia pacjenta (tj. pomiar parametrów, ocena odżywienia i nawodnienia, kontrola przyjmowanych leków)
• profilaktyka powikłań (tj. infekcje, odwodnienia, upadki),
• pomoc w przypadku trudności z przyjmowaniem pokarmów, w utrzymaniu higieny osobistej, ubieraniu się,
• pomoc w organizacji codziennego rytmu dnia (ustalenie rutyny wspierającej orientację w czasie i przestrzeni, przypominanie o podstawowych czynnościach np. kalendarze, stosowanie etykiet i oznaczeń),
• wdrażanie technik komunikacyjnych: prosty język, krótkie zdania, kontakt wzrokowy, pytania zamknięte, unikanie konfrontacji, cierpliwość, wykorzystywanie niewerbalnych środków przekazu tj. uśmiech, dotyk, gesty,
• organizacja przestrzeni w sposób zapewniający bezpieczeństwo (usunięcie przeszkód, zabezpieczenie przed upadkami, oddaleniem się z domu).

Postępowanie z behawioralnymi i psychologicznymi objawami demencji (BPSD)

• identyfikacja czynników wywołujących zachowania problemowe,
• stosowanie technik walidacji emocjonalnej,
• stosowanie technik stymulacji poznawczej (terapia reminiscencyjna i zajęciowa, muzykoterapia, angażowanie w proste, codzienne obowiązki),
• aktywizacja fizyczna (rehabilitacja, proste ćwiczenia, spacery pod opieką),
• współpraca z lekarzem w zakresie farmakoterapii (neuroleptyki, leki przeciwdepresyjne).

Edukacja i wsparcie dla rodziny i opiekunów

• przekazywanie informacji na temat choroby i jej przebiegu,
• wskazówki dotyczące radzenia sobie z objawami behawioralnymi,
• szkolenie z zakresu technik komunikacji i opieki,
• wskazówki z zakresu technik stymulacji poznawczej i form aktywizacji fizycznej,
• przekazywanie zaleceń dotyczących żywienia, bezpieczeństwa,
• zapewnienie wsparcia psychicznego, budowanie relacji opartych na zaufaniu,
• kierowanie do grup wsparcia i organizacji pomocowych
• informowanie o dostępnych świadczeniach (tj. Dzienne Domy Opieki, opieka wytchnieniowa, hospicjum domowe).

Koordynacja opieki i współpraca międzysektorowa

• współpraca z lekarzem POZ, psychologiem, fizjoterapeutą, pracownikiem socjalnym,
• kierowanie pacjentów do poradni specjalistycznych (neurologicznej, geriatrycznej psychiatrycznej oraz właściwej ze względu na choroby współistniejące),
• integrację działań między członkami zespołu opieki domowej, pomoc w organizacji pomocy społecznej, rehabilitacji domowej, sprzętu pomocniczego.

Opieka paliatywna

W zaawansowanym stadium demencji istotna staje się opieka paliatywna ukierunkowana na:

• •monitorowanie parametrów, nawodnienia, odżywiania, 
• pomoc w karmieniu, ubieraniu, utrzymaniu higieny osobistej,
• pielęgnacja skóry i profilaktyka odleżyn,
• działania związane  z kontrolą bólu, łagodzenie cierpienia, 
• wspieranie rodziny w procesie odejścia bliskiego.

Monitorowanie i dokumentacja

• karty oceny funkcjonalnej i poznawczej
• bieżącą obserwację zachowania i zmian w stanie pacjenta, 
• rejestr wykonanych procedur i reakcja na wdrażane interwencje
• raportowanie incydentów (np. upadki, zmiany zachowania)
• rejestr sygnałów alarmowych i podejmowanych działań interwencyjnych.
• współpraca z zespołem terapeutycznym.

Systematyczna ocena efektów podejmowanych działań i ich dokumentowanie są kluczowe dla modyfikacji planu opieki.

Postępowanie w przypadku wystąpienia sygnałów alarmowych

Objawy alarmowe wymagające pilnej interwencji:

• nagłe pogorszenie funkcji poznawczych lub kontaktu z otoczeniem, majaczenie,
• gorączka, przyśpieszony oddech, tachykardia,
• objawy infekcji (np. zapalenie płuc),
• hipotensja, duszność, odwodnienie, brak diurezy,
• uporczywe wymioty lub biegunki – ryzyko zaburzeń elektrolitowych,
• agresja, urojenia, halucynacje – możliwość konieczności interwencji psychiatrycznej,
• upadek z urazem głowy lub kończyn.

Postępowanie:

• ocena objawów i postępowanie zgodnie z procedurami ratunkowymi (ABCDE),
• zapewnienie bezpieczeństwa, monitorowanie objawów,
• w razie potrzeby wdrożenie działań wspomagających (nawodnienie, pozycjonowanie, w razie możliwości tlenoterapia), izolacja pacjenta z objawami infekcji,
• kontakt z lekarzem POZ lub zespołem ratownictwa medycznego,
• dokumentacja zdarzenia oraz poinformowanie opiekuna.

mgr piel. Beata Suchocka

Bibliografia:

1. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-Mental State Examination (MMSE) – skale i zastosowania kliniczne. Neurologia i Psychiatria, 57(4), 210-215. 2021.
2. Lademann J., Orzechowska A. (2022). Zaburzenia otępienne – wyzwanie dla opieki środowiskowej. Forum Medycyny Rodzinnej, 16 (2), 94-101.
3. Ciemieniewska-Gorzela K., Wojszel Z. B. (2021) Rola pielęgniarki w opiece na pacjentem z otępieniem. Geriatria, 15(3), 101-107.
4. Livingston G. et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission. The Lancet. 2020;396(10248):413–446.
5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 marca 2019 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej (Dz.U. 2019 poz. 497).