Rana przewlekła w gabinecie pielęgniarskim - ocena, dobór opatrunku i prowadzenie terapii

Wróć do listy Data:

Rany przewlekłe definiuje się jako ubytki tkanek, które nie goją się w przewidywanym czasie - zazwyczaj powyżej 6-8 tygodni - pomimo standardowego leczenia. Najczęstsze przyczyny to przewlekła niewydolność żylna kończyn dolnych, niedokrwienie tętnicze, cukrzyca (stopa cukrzycowa), długotrwałe unieruchomienie i nowotwory. Problem dotyczy w Polsce szacunkowo 500-600 tysięcy osób i generuje wysokie koszty systemowe. Gabinet pielęgniarski bywa pierwszym miejscem profesjonalnej pomocy - rola pielęgniarki obejmuje kompleksową ocenę stanu rany i skóry otaczającej, właściwy dobór opatrunku, monitorowanie postępów gojenia, edukację pacjenta i opiekunów oraz stałą współpracę z lekarzem prowadzącym.

Podstawy prawne

Kompetencje pielęgniarki regulują trzy kluczowe akty. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz.U. 2022 poz. 2702 t.j.) przyznaje prawo do samodzielnych decyzji terapeutycznych w pielęgnacji ran bez każdorazowego zlecenia lekarskiego. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie świadczeń udzielanych przez pielęgniarkę samodzielnie (Dz.U. 2017 poz. 497) wprost wskazuje uprawnienie do doboru opatrunku i stosowania preparatów odkażających. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2022 poz. 2561 t.j.) określa ramy finansowania gabinetu. Pielęgniarka ze specjalizacją chirurgiczną, geriatryczną lub w opiece długoterminowej może prowadzić kompleksową terapię bez nadzoru lekarskiego przy każdej zmianie opatrunku.

Ocena rany - model TIME

Podstawą kliniczną jest model TIME opracowany przez EWMA i rekomendowany przez Akademię Rany Niegojącej się (ARN). W rozszerzonej wersji TIMERS dochodzą: R - regeneracja/naprawa tkankowa oraz S - otoczenie społeczne i czynniki systemowe.

T - Tissue (tkanka): ocena dna rany - martwica sucha (czarna, twarda), martwica mokra (żółta, miękka), ziarninowanie lub nabłonkowanie z określeniem procentowego udziału każdego rodzaju tkanki.

I - Infection/Inflammation (zakażenie/zapalenie): ocena cech zakażenia: ból, obrzęk, ciepło, zaczerwienienie, ropny wysięk, nieprzyjemny zapach. Różnicowanie kolonizacji krytycznej od zakażenia miejscowego lub ogólnoustrojowego; w razie wskazań pobranie wymazu mikrobiologicznego.

M - Moisture (wilgoć): charakter i ilość wysięku (sucha, umiarkowana, obfita). Nadmiar maceruje skórę wokół rany, niedobór hamuje migrację komórek nabłonkowych.

E - Edge (brzegi rany): podminowane, wywrócone, zrogowaciałe lub nabłonkujące. Brzegi nieaktywne wymagają debridementu.

Uzupełnieniem są skale: PUSH w odleżynach, Wagner lub UT w stopie cukrzycowej, Norton i Waterlow do oceny ryzyka. Każdą wizytę dokumentuje się opisowo, fotograficznie i pomiarowo (długość × szerokość × głębokość w cm).

Zasady finansowania - NFZ

NFZ finansuje leczenie ran w kilku trybach. Podstawowa Opieka Zdrowotna - Pielęgniarka POZ:

  • zmiany opatrunku na zlecenie lekarskie w ramach umowy z NFZ.
  • porada pielęgniarska leczenia ran po zakończonej hospitalizacji w ramach Kompleksowej Opieki Pielęgniarskiej (KOP) - zgodnie z załącznikiem nr 17 zarządzenia Prezesa NFZ Nr 22/2025/DSOZ z późn. zm.

Pielęgniarska Opieka Długoterminowa Domowa (PODD) - kompleksowa opieka w miejscu zamieszkania pacjentów unieruchomionych. Specjalistyczna opieka ambulatoryjna i oddziały szpitalne - dla przypadków złożonych lub zagrażających kończynie.

Zarządzenie Prezesa NFZ nr 67/2023/DSOZ stanowi, że podstawowy asortyment (gazy jałowe, plastry, opatrunki chłonne) finansowany jest ze środków ryczałtowych POZ. Opatrunki zaawansowane (hydrokoloidy, pianki, preparaty srebrowe, alginiany) refundowane są wyłącznie na zlecenie na wyrób medyczny (ZM) wystawione przez lekarza. Pielęgniarka nie wystawia zleceń ZM samodzielnie - wnioskuje o nie do lekarza prowadzącego. Brak refundacji nie zwalnia z obowiązku stosowania optymalnych opatrunków - pielęgniarka powinna informować pacjenta o dostępnych opcjach i możliwościach ich finansowania.

Wytyczne ARN

Akademia Rany Niegojącej się (ARN) rekomenduje ocenę rany według TIMERS przy każdej wizycie, stosowanie zasady wilgotnego środowiska gojenia (Moist Wound Healing) oraz debridement jako pierwszy krok terapii: metodą autolityczną (żele, hydrokoloidy), enzymatyczną (kolagenazy) lub ostrą. Opatrunki srebrowe, z PHMB lub oktenidyną stosuje się wyłącznie przy zakażeniu lub krytycznej kolonizacji; ARN odradza rutynowe odkażanie zdrowej ziarniny. Konieczne jest leczenie przyczyny rany: terapia kompresyjna w owrzodzeniach żylnych, wyrównanie glikemii w stopie cukrzycowej, odciążenie w odleżynach. Edukacja pacjenta i opiekunów stanowi integralną część procesu terapeutycznego.

Dobór opatrunku

Opatrunek dobiera się do aktualnego stanu rany. Opatrunki hydrożelowe stosuje się w ranach suchych z martwicą - nawadniają i inicjują autolizę. Hydrokoloidy przeznaczone są do ran z umiarkowanym wysiękiem w fazie ziarninowania; nie stosuje się ich przy cechach zakażenia. Pianki poliuretanowe absorbują obfity wysięk; wersje silikonowe zapewniają bezbolesną zmianę. Alginiany zakładane są w ranach głębokich i kieszeniach z obfitym wysiękiem. Opatrunki ze srebrem i PHMB przeznaczone są do ran zakażonych i krytycznie skolonizowanych - nie stosuje się ich profilaktycznie. Opatrunki kontaktowe silikonowe chronią skórę wrażliwą (pacjenci geriatryczni, po radioterapii). Częstotliwość zmian zależy od rodzaju opatrunku i stanu rany; opatrunki zaawansowane mogą pozostawać od 3 do 7 dni.

Dokumentacja i prowadzenie terapii

Karta leczenia rany musi zawierać: datę wizyty, dane pacjenta, lokalizację i opis rany (wynik TIME), wykaz materiałów opatrunkowych, ocenę bólu (skala NRS), fotodokumentację oraz planowany termin kolejnej wizyty. Jako dokument medyczny podlega 20-letniemu obowiązkowi przechowywania (ustawa o prawach pacjenta, Dz.U. 2023 poz. 1545 t.j.). Przy braku poprawy po 4-6 tygodniach lub pogorszeniu stanu rany pielęgniarka informuje lekarza i wdraża protokół eskalacji: konsultacja chirurgiczna, ocena ukrwienia, posiew, weryfikacja metaboliczna.

Podsumowanie

Leczenie ran przewlekłych w gabinecie pielęgniarskim wymaga połączenia wiedzy klinicznej, prawnej i organizacyjnej. Polskie przepisy przyznają pielęgniarce szerokie samodzielne kompetencje terapeutyczne. Model TIME, wytyczne ARN i zasada wilgotnego środowiska gojenia stanowią standard codziennej praktyki. Właściwy dobór opatrunku, rzetelna dokumentacja, leczenie przyczyny i edukacja pacjenta tworzą fundament skutecznej terapii - a pielęgniarka pozostaje jej kluczowym koordynatorem.


Autor: prof. dr hab. Izabella Uchmanowicz


Piśmiennictwo

  1. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej, Dz.U. 2022 poz. 2702 t.j.
  2. Rozporządzenie MZ z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie świadczeń udzielanych samodzielnie przez pielęgniarkę, Dz.U. 2017 poz. 497.
  3. Zarządzenie Prezesa NFZ nr 67/2023/DSOZ w sprawie warunków realizacji świadczeń POZ.
  4. Akademia Rany Niegojącej się (ARN). Wytyczne postępowania w ranach przewlekłych. Warszawa 2022.
  5. EWMA. International Wound Infection Institute. Wound infection in clinical practice. 2022.
  6. Szewczyk M.T., Jawień A. (red.). Leczenie ran przewlekłych. PZWL, Warszawa 2022.
Wróć do listy Przejdź dalej