Schemat postępowania i opieki nad pacjentem z ranami przewlekłymi - odleżynami

Wróć do listy Data:

Odleżyny stanowią jeden z częstszych problemów klinicznych w opiece nad pacjentami o ograniczonej mobilności, dotykając szczególnie osoby starsze, przewlekle chore oraz długoterminowo unieruchomione. Skuteczne zapobieganie i leczenie tych ran przewlekłych wymaga systematycznego, wieloetapowego podejścia, które obejmuje nie tylko właściwą ocenę ryzyka i stanu pacjenta, ale także odpowiedni dobór metod profilaktycznych i terapeutycznych. Niniejszy schemat postępowania przedstawia wskazówki, pozwalając na efektywną profilaktykę, leczenie i monitorowanie odleżyn w praktyce pielęgniarki.

Ocena stanu pacjenta i ryzyka odleżyn

  • Stan ogólny pacjenta: poziom samodzielności, świadomości, stan odżywienia, nawodnienia, poziom glikemii, choroby podstawowe i współistniejące (tj. cukrzyca, choroby neurologiczne, ukł. krążenia),
  • Ocena ryzyka rozwoju odleżyn: za pomocą skali Braden lub Norton (uwzględnia mobilność, odżywienie, wilgotność skóry, aktywność)
  • Ocena lokalna skóry: codzienna kontrola miejsc narażonych na ucisk (kość krzyżowa, pięty, łopatki, guzki kulszowe).

Ocena i charakterystyka stanu odleżyny

Klasyfikacja wg NPIAP (2021):

  • Stopień I: nieblaknący rumień skóry,
  • Stopień II: niepełne uszkodzenie skóry, płytka rana, 
  • Stopień III: pełna utrata grubości skóry, możliwa martwica tkanki podskórnej,
  • Stopień IV: rozległa martwica sięgająca mięśni, kości lub stawów,
  • Uszkodzenie tkanek głębokich (DTPI): ryzyko martwicy głębokiej pod zmienioną skórą,
  • Niestopniowalna odleżyna (unstageable): martwica uniemożliwiająca ocenę głębokości.

Dodatkowo uwzględnia się wielkość, głębokość, lokalizację, obecność tkanek martwiczych, typ i ilość wysięku, zapach oraz ewentualne objawy infekcji.

Postępowanie pielęgniarskie

Działania profilaktyczne obejmują: 

  • regularne zmiany pozycji ciała (min. co 2 godziny),
  • stosowanie materacy zmiennociśnieniowych,
  • codzienna kontrola skóry i pielęgnacja z użyciem preparatów ochronnych (np. emolienty)
  • zapobieganie wilgoci skóry – kontrola inkontynencji,
  • optymalizacja diety – suplementacja białka, cynku, witaminy C,
  • w  miarę możliwości zwiększanie aktywności chorego, rehabilitacja czynna i bierna.

Leczenie miejscowe odleżyny

Oczyszczanie rany (metoda zachowawcza):

  • mechaniczne (pęseta, gaziki, antyseptyki),
  • autolityczne (hydrożele) i enzymatyczne (maści proteolityczne),
  • przepłukiwanie rany (surfaktant),
  • biochirurgiczne (przy pomocy larw).

Leczenie chirurgiczne stosowane jest w przypadku pilnej potrzeby usunięcia zaawansowanej martwicy - przez lekarza chirurga.

Kontrola stanu rany:

  • wychwycenie cech infekcji i zapalenia,
  • różnicowanie kolonizacji bakterii (biofilmu) od zakażenia rany.

Dobór opatrunku zapewniający równowagę wilgotności rany, dostosowany do stopnia odleżyny, stanu mikrobiologicznego rany, ilości wysięku, fazy gojenia etc.:

  • odleżyny I stopnia: opatrunki ochronne (błony poliuretanowe, cienkie hydrokoloidy),
  • odleżyny II stopnia: opatrunki utrzymujące wilgotne środowisko (np. hydrożele, cienkie hydrokoloidy), 
  • odleżyny III-IV stopień: przy obecności martwicy i dużym wysięku - opatrunki chłonne (tj. alginiany, superabsorbenty, dekstromery),
  • w odleżynach zakażonych i z martwicą: opatrunki antyseptyczne z dodatkiem srebra, jodu lub PHMB,
  • w IV stopniu wskazane są opatrunki specjalistyczne (np. z miodem manuka, hydrofiber).

Zmiana opatrunków – dostosowana do stanu rany, rodzaju opatrunku i zaleceń producenta.

Pielęgnacja brzegów rany:

  • obmycie, odkażenie i usunięcie zanieczyszczeń (aktywny biofilm),
  • mechaniczne opracowanie brzegów rany, aż do wystąpienia punktowego krwawienia.

Kolejność postępowania z raną odleżynową (wg PTLR)

  • higiena skóry,
  • spłukanie rany (lawaseptyka),
  • oczyszczanie rany i jej brzegów(depridement),
  • ponowne spłukanie rany (lawaseptyka),
  • odkażenie rany (antyseptyka),
  • zastosowanie opatrunku na ranę i ewentualnie opatrunku wtórnego.

Edukacja pacjenta i jego opiekunów

Edukacja pacjenta i jego opiekunów w zakresie:

  • samoobserwacji i higieny rany i okolic,
  • konieczności zmiany pozycji i stosowania urządzeń odciążających,
  • prawidłowej diety bogatej w białko i mikroelementy (cynk, wit. C),
  • unikania ucisku i urazów mechanicznych, 
  • rozpoznania objawów alarmowych (np. narastający ból, obrzęk, wysięk ropny).

Monitorowanie i dokumentacja leczenia

Szczegółowa dokumentacja – zdjęcia, notatki, opis zastosowanego leczenia i ocena skuteczności:

  • regularna ocena i opis wyglądu rany (rozmiar, głębokość, kolor, typ tkanki, obecność   martwicy lub wysięku), 
  • ocena brzegów rany i stanu skóry wokół rany,
  • terminy zmian opatrunków, preparaty i techniki zastosowane,
  • reakcja pacjenta na leczenie i jego samopoczucie,
  • rejestr sygnałów alarmowych i podejmowanych działań interwencyjnych.

Ewaluacja stanu rany - co 7 dni lub częściej w przypadku zmian dynamicznych. 

Jeśli brak poprawy w ciągu 2-4 tygodni - zalecana jest konsultacja ze specjalistą leczenia ran.

Koordynacja i nadzór nad opieką

  • współpraca z lekarzem POZ, specjalistą leczenia ran, chirurgiem,
  • kierowanie do poradni specjalistycznych,
  • monitorowanie realizacji zaleceń terapeutycznych i farmakoterapii. 

Objawy alarmowe i procedury interwencyjne

Objawy miejscowego zakażenia rany

  • rumień, ocieplenie, obrzęk wokół rany, narastający ból, 
  • wzmożony wysięk ropny, nieprzyjemny zapach,

Postępowanie:

  • pobranie wymazu do badania mikrobiologicznego,
  • zgłoszenie do lekarza (w celu wdrożenia antybiotykoterapii),
  • oczyszczenie rany, zastosowanie antyseptyku o szerokim spektrum,
  • tymczasowe zastosowanie opatrunku antyseptycznego. 

Zakażenie ogólnoustrojowe/sepsa

  • gorączka > 38o C, dreszcze, nagłe pogorszenie stanu zdrowia,
  • tachykardia, zaburzenia świadomości, hipotensja, 
  • leukocytoza/leukopenia, wzrost CRP/OB.

Postępowanie:

  • wezwanie zespołu ratownictwa medycznego lub lekarza,
  • monitorowanie parametrów życiowych: HR, RR, SpO2,
  • dokumentacja kliniczna i przekazanie informacji zespołowi ratunkowemu.

Pogłębiająca się martwica tkanek, objawy zapalenia kości i szpiku

  • szybkie poszerzanie się obszaru martwicy mimo leczenia,
  • twarda, czarna eschar, 
  • brak granicy między tkanką zdrową a zmienioną,
  • niegojąca się rana głęboka (stopień III-IV)
  • przetoka, obecność tkanki kostnej w ranie, przewlekły ból w okolicy rany.

Postępowanie:

  • fotodokumentacja (za zgodą pacjenta),
  • konsultacja z chirurgiem lub specjalistą leczenia ran.

Autor: mgr piel. Beata Suchocka



Bibliografia:

  1. Leczenie odleżyn. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Część II. 2020; 17(4):151-184.
  2. Kwiatkowska A. et al. Nowoczesne metody leczenia odleżyn w praktyce pielęgniarskiej.    Pielęgniarstwo XXI wieku. 2022;2(43):57-63.
  3. National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP). Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. 2021.
  4. WHO. Infection prevention and control in long-term care. Geneva. 2022.
  5. Szewczyk A. Budynek M. Odleżyny – podstawowe informacje.2015.
Wróć do listy Przejdź dalej