Leczenie rwy kulszowej - co zrobić, gdy nas dopadnie?

Mianem rwy kulszowej określa się zespół objawów towarzyszących uciśnięciu lub zapaleniu nerwów rdzeniowych L4, L5 lub S1, które tworzą nerw kulszowy [1]. Rwa kulszowa jest częstą dolegliwością - w ciągu życia rozwinie ją nawet 13-40% osób [2]. Choroba ta towarzyszy człowiekowi od dawna, wzmianki o niej sięgają starożytności [2,3]. W tym artykule znajdziesz odpowiedzi na pytania: jakie są przyczyny rwy kulszowej, jakie objawy jej towarzyszą, w jaki sposób lekarz stawia diagnozę oraz na czym polega leczenie rwy kulszowej.

Przyczyny rwy kulszowej

Bezpośrednią przyczyną wystąpienia objawów rwy kulszowej jest uciśnięcie korzeni nerwów rdzeniowych L4-S1 i wynikające z niego zapalenie tkanek [1,2]. Może to nastąpić w wyniku zmian zwyrodnieniowych krążka międzykręgowego i jego wypukliny lub przepukliny oraz, rzadziej, w rezultacie urazu lub stenozy (zwężenia) kanału kręgowego, np. przez torbiele lub guzy [1]. Terminy wypuklina i przepuklina odnoszą się do sytuacji, w której   dochodzi do przerwania pierścienia włóknistego otaczającego środkową część krążka międzykręgowego (czyli jądra miażdżystego), co powoduje uwypuklenie się tkanki i drażnienie korzeni nerwów rdzeniowych. W badaniach neuroradiologicznych nawet 85% przypadków rwy kulszowej związana jest z dysfunkcją krążków międzykręgowych [3].

Czynniki ryzyka wystąpienia rwy kulszowej:

• palenie tytoniu,
• otyłość,
• poród siłami natury [1].

Objawy rwy kulszowej

Głównym objawem rwy kulszowej, który zwykle skłania do wizyty u lekarza, jest ból nogi, pośladka i/lub pleców. 

Charakterystyczne objawy rwy kulszowej:

• jednostronny ból nogi lub pośladka, bardziej dotkliwy niż ból pleców;
• lokalizacja - ból promieniuje do tylnej części nogi - pośladka, uda, a nawet poniżej kolana, do stopy i palców;
• ból jest zwykle ostry i ma charakter kłujący;
• drętwienie i/lub zaburzenia czucia w obrębie kończyny dolnej;
• ból podczas unoszenia wyprostowanej kończyny w pozycji leżącej;
• ubytki neurologiczne np. osłabienie siły mięśniowej, osłabienie lub zniesienie odruchów ścięgnistych, zaburzenia czucia [1].

W zależności od tego, które korzenie nerwowe zostały zajęte przez zmiany chorobowe, ból może lokalizować się w tylnej i/lub bocznej części nogi, z promieniowaniem do stopy i palców (L5 lub S1) albo w przednio-bocznej części uda (L4). Rwa kulszowa związana z zajęciem nerwów rdzeniowych na poziomie L5 i/lub S1 jest zdecydowanie częstsza niż na poziomie L4 [1]. Jeżeli ból nasila się podczas wykonywania manewru Valsalvy (kichanie, kaszlenie, napinanie mięśni brzucha przy zamkniętej głośni), to przyczyną dolegliwości najprawdopodobniej jest pęknięcie i przepuklina krążka międzykręgowego.

Objawy niepokojące:

• zatrzymanie moczu,
• nietrzymanie stolca,
• szybko postępujące i/lub znaczne ubytki neurologiczne,
• objawy infekcji - m.in. gorączka, złe samopoczucie,
• wystąpienie bólu po urazie,
• utrzymywanie się objawów ponad 12 tygodni, bez poprawy, pomimo leczenia zachowawczego [1].

Objawy te są wskazaniem do natychmiastowego skierowania do szpitala i wdrożenia leczenia. Jeżeli zauważyłeś u siebie takie objawy, nie zwlekaj! Koniecznie udaj się do lekarza.

Diagnostyka rwy kulszowej

Postawienie diagnozy rwy kulszowej opiera się na objawach klinicznych. W przypadku charakterystycznych dolegliwości i braku podejrzenia innej ich przyczyny nie jest konieczne wykonywanie żadnych badań dodatkowych, w tym obrazowych. Oznacza to, że lekarz stawia rozpoznanie na podstawie objawów, które zgłaszasz i raczej nie zaleci RTG, tomografii komputerowej (CT) czy rezonansu magnetycznego (MRI). Może Cię jednak skierować do specjalisty ortopedii lub neurologii, jeżeli uzna to za zasadne [4]. 

Schorzenia, które mogą wywoływać podobne do rwy kulszowej objawy, i z którymi należy ją różnicować:

• nieprawidłowości kręgosłupa lędźwiowego - kręgozmyk, stenoza lędźwiowa,
• choroby reumatyczne - reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa,
• zespół mięśnia gruszkowatego,
• urazy - złamanie lub zwichnięcie biodra lub miednicy, naciągnięcie lub zerwanie mięśnia dwugłowego uda,
• przyczyny ginekologiczne - endometrioza, duże torbiele jajników, zaawansowana ciąża [3].

Leczenie rwy kulszowej

Leczenie rwy kulszowej w głównej mierze opiera się na postępowaniu zachowawczym. Inną możliwością jest leczenie chirurgiczne, jednak, według badań, wyniki operacji są porównywalne do rezultatów leczenia zachowawczego po roku [1]. 

Leczenie zachowawcze

Najważniejszym zaleceniem w terapii rwy kulszowej jest zachowanie codziennej aktywności. W przypadku tej dolegliwości nie jest konieczny odpoczynek w łóżku, wręcz przeciwnie - aktywność fizyczna pomaga w powrocie do zdrowia [1,4].

Leczenie zachowawcze powinno zawierać:

• ćwiczenia fizyczne np. pod nadzorem fizjoterapeuty,
• terapia manualna,
• w przypadku nasilonych dolegliwości bólowych - leki przeciwbólowe, należy jednak pamiętać, że powinny być przyjmowane przez jak najkrótszy czas, ze względu na działania niepożądane [4].

Korzystne może być również wsparcie psychologiczne np. terapia poznawczo-behawioralna, jednak jedynie jako uzupełnienie leczenia [4]. 

Niewskazane i nieuzasadnione są takie interwencje jak:

• używanie ortez ortopedycznych,
• akupunktura,
• terapia fizykalna (ultradźwięki, elektroterapia),
• trakcja [4].

Leczenie chirurgiczne

Operacja jest wskazana w przypadku występowania ciężkich i/lub postępujących ubytków neurologicznych np. znaczne osłabienie siły mięśniowej, dysfunkcja pęcherza moczowego, dysfunkcja zwieracza odbytu. Należy wówczas wykonać diagnostykę obrazową, zwykle rezonans magnetyczny kręgosłupa, który potwierdzi przepuklinę krążka międzykręgowego [1]. 

Do leczenia zabiegowego mogą się również kwalifikować osoby, u których, pomimo leczenia zachowawczego, po 12 tygodniach ból dalej się utrzymuje. Nie wykazano jednak przewagi leczenia chirurgicznego nad zachowawczym po upływie roku od rozpoczęcia objawów [1].

Referencje:

1. Jensen RK, Kongsted A, Kjaer P, Koes B. Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ (2019), l6273. doi:10.1136/bmj.l6273 
2. M. A. Stafford, P. Peng, D. A. Hill, Sciatica: a review of history, epidemiology, pathogenesis, and the role of epidural steroid injection in management, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 99, Issue 4, October 2007, Pages 461–473, https://doi.org/10.1093/bja/aem238
3. Ropper AH, Zafonte RD. Sciatica. New England Journal of Medicine (2015), 372(13), 1240–1248. doi:10.1056/nejmra1410151 
4. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. NICE guideline [NG59]. Published: 30 November 2016, Last updated: 11 December 2020