Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

RZS – informacje podstawowe

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to przewlekła, symetryczna, zapalna choroba autoimmunologiczna, która początkowo atakuje małe, a z czasem – większe stawy, w niektórych przypadkach zajmuje też skórę, oczy, serce, nerki i płuca. Na zachorowanie mają wpływ zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. Zapalenie stawów ma zwykle charakter postępujący i prowadzi do ich destrukcji oraz utraty sprawności fizycznej. Częstość występowania RZS w populacji wynosi 0,5–1,0%. Kobiety chorują na RZS dwa razy częściej niż mężczyźni. Szczyt zachorowalności przypada na 4. i 5. dekadę życia.

Przyczyny RZS nie są do końca poznane, choć istnieją silne dowody na to, że czynniki genetyczne mają duży udział w zachorowaniu. Rodzinnie występowanie RZS może być związane m.in. z białkami głównego kompleksu zgodności tkankowej. Z czynników środowiskowych na RZS najsilniejszy wpływ ma narażenie na dym tytoniowy. Palenie zwiększa to ryzyko dwukrotnie.

Czynniki ryzyka RZS:

• płeć żeńska,
• przypadki RZS u krewnego I stopnia,
• narażenie na dym tytoniowy,
• narażenie na pył zawodowy (krzemionka),
• zanieczyszczenie powietrza,
• wysokie spożycie sodu, czerwonego mięsa i żelaza,
• otyłość,
• niskie spożycie witaminy D i jej niski poziom.

Spożywanie ryb i kwasów tłuszczowych omega-3, umiarkowane spożycie alkoholu, zdrowa dieta oraz stosowanie statyn, doustnych środków antykoncepcyjnych lub hormonalnej terapii zastępczej wydają się nieco zmniejszać ryzyko zachorowania na RZS, jednak ich wpływ nie jest jednoznacznie potwierdzony.

RZS – objawy

Chorzy zwykle odczuwają ból i sztywność w wielu stawach. Zapalenie ma charakter symetryczny i najczęściej zajmuje nadgarstki, bliższe stawy międzypaliczkowe i stawy śródręczno-paliczkowe. Sztywność poranna trwająca dłużej niż godzinę sugeruje RZS. Może być widoczny obrzęk stawu spowodowany zapaleniem, jednak ból stawu może się pojawić przed jego obrzękiem. Przy aktywnej chorobie mogą wystąpić zmęczenie, utrata masy ciała i stan podgorączkowy.

RZS – powikłania

Chociaż RZS uważa się za chorobę stawów, jest to również choroba ogólnoustrojowa, która może obejmować wiele układów i narządów. Pozastawowe objawy RZS to m.in. guzki reumatoidalne w tkance podskórnej, suchość w jamie ustnej i suchość spojówek (zespół Sjögrena), zespół cieśni nadgarstka, powiększenie węzłów chłonnych (limfadenopatia szyjna i pachowa). Ryzyko choroby sercowo-naczyniowej związanej z przyspieszoną miażdżycą u pacjentów z RZS jest 1,5–2 razy wyższe niż u osób zdrowych. Przypisuje się je ogólnoustrojowemu przewlekłemu zapaleniu, które jest cechą charakterystyczną RZS. Depresja dotyczy do 40% pacjentów z RZS, stany depresyjne mogą być również skutkiem stosowania glikokortykosteroidów. U chorych z RZS występuje również zwiększone ryzyko infekcji, zapalenia wsierdzia oraz chorób nowotworowych (głównie układu chłonnego). Postępująca z czasem destrukcja stawów uniemożliwia wielu chorym pracę zawodową, a charakterystyczne dla RZS uczucie zmęczenia negatywnie wpływa na jakość życia.

RZS – diagnostyka

RZS diagnozuje się na podstawie badania klinicznego i dodatkowych badań laboratoryjnych. Głównym objawem jest ból i obrzęk (zapalenie) symetrycznych małych stawów rąk i stóp oraz sztywność poranna trwająca dłużej niż godzinę. Prawdopodobieństwo rozpoznania RZS wzrasta wraz z liczbą zajętych małych stawów. U pacjenta z zapaleniem stawów obecność czynnika reumatoidalnego (RF) lub przeciwciał przeciwko białku cytrulinowanemu (ACPA), podwyższony poziom białka C-reaktywnego (CRP) lub wzrost OB sugerują rozpoznanie RZS. Wstępna ocena laboratoryjna powinna również obejmować pełną morfologię krwi z rozmazem oraz ocenę czynności nerek i wątroby. RZS ma dwie postaci: seropozytywne i seronegatywne RZS, przy czym seropozytywność definiuje się jako obecność w surowicy podwyższonego stężenia RF i ACPA. Seropozytywna postać RZS ma zwykle cięższy przebieg niż seronegatywna.

RZS – leczenie

Cele terapii obejmują minimalizowanie bólu i obrzęku stawów, zapobieganie deformacjom stawowym i uszkodzeniom radiograficznym (takim jak nadżerki), utrzymanie jakości życia (osobistego i zawodowego) oraz kontrolowanie objawów pozastawowych.

Do kontrolowania choroby często stosuje się kombinacje leków. Leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby (DMARD) są podstawą terapii RZS. Leki DMARD mogą być biologiczne lub niebiologiczne. Wybór leku zależy od:

• aktywności i czasu trwania choroby,
• wcześniej stosowanego leczenia,
• czynników rokowniczych (niekorzystne to: autoprzeciwciała (RF i/lub ACPA), umiarkowana lub duża aktywności choroby, wczesne pojawienie się nadżerek, niepowodzenie leczenia ≥ 2 lekami, duża liczba obrzękniętych stawów),
• chorób towarzyszących,
• przeciwwskazań, działań niepożądanych i dostępności leków.

Najczęściej lekiem pierwszego rzutu jest metotreksat. Leczenie może również krótkotrwale obejmować podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) oraz doustnych, domięśniowych lub dostawowych glikokortykosteroidów.

Remisją określa się stan, w którym nie stwierdza się objawów choroby. Można ją uzyskać u 10–50% procent pacjentów z RZS. Remisja jest bardziej prawdopodobna u mężczyzn, osób niepalących, osób w wieku poniżej 40 lat oraz osób z późnym początkiem choroby (pacjenci w wieku powyżej 65 lat), krótszym czasem trwania choroby, łagodniejszą aktywnością choroby, bez podwyższonych białek ostrej fazy i bez obecności RF lub ACPA.

Po opanowaniu choroby dawki leków można ostrożnie zmniejszyć do niezbędnej minimalnej dawki. Pacjenci wymagają częstego monitorowania w celu zapewnienia ustabilizowania objawów, a w przypadku zaostrzeń choroby zaleca się szybkie zwiększenie dawki leku.

Szczególną grupą pacjentów z RZS są kobiety w ciąży lub ją planujące, ponieważ większość leków stosowanych w leczeniu RZS negatywnie wpływa na płód. Kobiety, które planują ciążę, powinny skonsultować się ze swoim lekarzem prowadzącym, aby zmodyfikować leczenie jeszcze przed zajściem w ciążę.

Rokowanie w RZS

Pacjenci z RZS żyją od 3 do 12 lat krócej niż populacja ogólna. Zwiększona śmiertelność u tych pacjentów wynika głównie z przyspieszonej choroby sercowo-naczyniowej, zwłaszcza u osób z dużą aktywnością choroby i przewlekłym stanem zapalnym. Adekwatne leczenie i kontrolowanie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego mogą odwrócić progresję miażdżycy i przedłużyć życie osób chorujących na RZS. Stale pojawiające się nowe terapie RZS budzą nadzieję na lepsze rokowanie dla chorych w przyszłości.

Piśmiennictwo:

1. Deane KD, Demoruelle MK, Kelmenson LB I wsp. Genetic and environmental risk factors for rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2017; 31(1): 3–18.
2. Giannini D, Antonucci M, Petrelli F i wsp. One year in review 2020: pathogenesis of rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2020; 38(3): 387–397.
3. Liao KP. Cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis. Trends Cardiovasc Med 2017; 27(2): 136–140.
4. Silman AJ, Pearson JE. Epidemiology and genetics of rheumatoid arthritis. Arthritis Res 2002; 4 Suppl 3(Suppl 3): S265–272.
5. Wasserman AM. Diagnosis and management of rheumatoid arthritis. Am Fam Physician 2011; 84(11): 1245–1252.