Nadczynność i niedoczynność tarczycy w ciąży

Po 10 latach ukazały się nowe zalecenia Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego na temat postępowania u pacjentek z chorobami tarczycy w ciąży. Chociaż z uwagi na brak spójności w stosowanych kryteriach trudno ocenić częstość występowania tych schorzeń, to w przypadku subklinicznej (niedającej objawów) niedoczynności tarczycy może ona wynosić 3,47%, a dla jawnej formy - 0,5%. W przypadku nadczynności tarczycy w 1. trymestrze ciąży występowanie szacuje się na odpowiednio na 2,2% i 0,9% [1].

Wpływ niedoczynności tarczycy na płód

Niedoczynność tarczycy może mieć związek ze zmniejszoną płodnością m.in. przez zwiększenie poziomu prolaktyny w organizmie, wpływ na poziom hormonów płciowych i zaburzenia miesiączkowania [2]. Jednak problemy, niestety, nie kończą się wraz z zajściem w ciążę. Niedobór hormonów tarczycy zwiększa ryzyko poronień, w tym nawykowych, oraz wystąpienia powikłań ciążowych takich jak:

  • nadciśnienie tętnicze i stan przedrzucawkowy,
  • poród przedwczesny,
  • obumarcie płodu.
  • krwotok poporodowy,
  • mała masa urodzeniowa [3,4].

Do 12. tygodnia ciąży jedynym źródłem hormonów tarczycy dla płodu jest ich produkcja przez tarczycę matki. Są niezbędne do prawidłowego rozwoju układu nerwowego, a ich niedobór związany jest z nieodwracalnymi następstwami, w tym ciężką niepełnosprawnością intelektualną [3]. 

Dlatego tak istotna jest odpowiednia diagnostyka i leczenie chorób tarczycy u kobiet w ciąży.

Ciąża u pacjentki z wcześniej stwierdzoną niedoczynnością tarczycy

W przypadku pacjentki z wcześniej rozpoznaną niedoczynnością tarczycy, która planuje ciążę, należy oznaczyć TSH przed rozpoczęciem starań o dziecko. Na podstawie wyniku lekarz określi, czy wymagana jest modyfikacja dawki, aby uzyskać docelowe stężenie TSH. Po zajściu w ciążę, z uwagi na zwiększone zapotrzebowanie, należy zwiększyć dawkę przyjmowanej lewotyroksyny o ok. 20-30% oraz koniecznie skonsultować się z lekarzem [4].

Rozpoznanie niedoczynności tarczycy podczas ciąży

Inaczej wygląda postępowanie w przypadku pacjentek, u których niedoczynność tarczycy została rozpoznana już po zajściu w ciążę. Może zdarzyć się, że z uwagi na większe zapotrzebowanie na hormony tarczycy, choroba ujawni się właśnie w tym okresie [4].

Rekomenduje się przesiewowe oznaczenie stężenia TSH podczas pierwszej wizyty położniczej (w 4-8 tygodniu ciąży). Jeżeli podejrzewana jest niedoczynność, należy również oznaczyć FT4, wskazane może być również oznaczenie przeciwciał anty-TPO i anty-Tg. Rozpoznanie niedoczynności tarczycy wymaga rozszerzenia badań o oznaczenie przeciwciał przeciwtarczycowych oraz wykonanie USG tarczycy [4].

Kluczowym wyzwaniem przy opracowywaniu wytycznych było ustanowienie kryteriów rozpoznania niedoczynności tarczycy w ciąży. Dla kobiet z populacji polskiej punkt odcięcia i wskazanie do rozpoczęcia leczenia wynosi:

  • w 1. trymestrze ciąży - TSH > 3,18 mIU/l,
  • w 2. trymestrze ciąży - TSH > 3,44 mIU/l,
  • w 3. trymestrze ciąży - TSH > 3,53 mIU/l [3].

W przypadku obecności czynników ryzyka wystąpienia niedoczynności, takich jak dodatni wywiad (także rodzinny) w kierunku chorób autoimmunologicznych oraz podwyższone stężenie przeciwciał przeciwtarczycowych, należy rozważyć włączenie substytucji hormonalnej, jeżeli w 1. trymestrze ciąży stężenie TSH wynosi > 2,5 mIU/l [4].

Postępowanie po rozpoznaniu niedoczynności tarczycy

Po rozpoznaniu niedoczynności tarczycy w ciąży należy rozpocząć leczenie za pomocą preparatu lewotyroksyny. Podczas terapii wymagane jest oznaczanie TSH co ok. 4 tygodnie do połowy ciąży, a potem min. raz (ok. 30 tygodnia ciąży) oraz 3-4 tygodnie po każdej zmianie dawki leku. Po porodzie należy zmniejszyć dawkę do stosowanej przed ciążą i po ok. 6 tygodniach wykonać badanie stężenia TSH. Część kobiet, które otrzymywały substytucję lewotyroksyny podczas ciąży, może jej już nie wymagać, a u innych choroba Hashimoto może ulec nasileniu [4].

Ciąża u pacjentki z rozpoznaną nadczynnością tarczycy

Podobnie jak w przypadku niedoczynności, nadczynność tarczycy może być rozpoznana w trakcie ciąży lub stanowić już wcześniej zdiagnozowaną i leczoną chorobę [5].

W przypadku kobiet z rozpoznaną nadczynnością tarczycy np. w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa, zaleca się leczenie operacyjne lub z wykorzystaniem radiojodu przed rozpoczęciem starania się o dziecko. Jeżeli pacjentka nie zdecyduje się na metody radykalne, koniecznie należy uzyskać stabilizację hormonów tarczycy przez min. 3 miesiące przed zajściem w ciążę. Z uwagi na szkodliwe działanie leków stosowanych w nadczynności tarczycy na rozwój płodu, należy dążyć do zmniejszenia dawek i rozważyć zmianę tiamazolu na propylotiouracyl. Po potwierdzeniu ciąży należy koniecznie zgłosić się do endokrynologa [5].

W niektórych przypadkach można zrezygnować ze stosowania leków. Jeżeli pacjentka przed ciążą stosowała tyreostatyki, w 1. trymestrze zaleca się stosowanie propylotiouracylu, w kolejnych można wrócić do tiamazolu. W 2. trymestrze może dojść do samoistnej remisji choroby i braku potrzeby przyjmowania leków, za to po porodzie może wystąpić nawrót [1, 5].

Tyreotoksykoza ciążowa

Jeżeli w badaniu TSH na początku ciąży stwierdzi się poziom poniżej dolnej granicy normy, należy ustalić przyczynę nadczynności tarczycy. Najczęstszymi przyczynami są:

  • choroba Gravesa-Basedowa - schorzenie o podłożu autoimmunologicznym, w którym występują przeciwciała TRAb pobudzające tarczycę do produkcji hormonów,
  • przemijająca tyreotoksykoza ciążowa - choroba wynikająca ze stymulacji tarczycy przez ludzką gonadotropinę kosmówkową (hCG) produkowaną podczas ciąży przez łożysko. Przypomina ona hormon TSH, który fizjologicznie zwiększa wytwarzanie hormonów tarczycy [5].

Rozróżnienie między tymi jednostkami chorobowymi jest istotne z uwagi na inne postępowanie. W przypadku tyreotoksykozy ciążowej nie stosuje się leków przeciwtarczycowych, ewentualnie leczenie objawowe za pomocą β-blokera. Często przebiega ona bezobjawowo lub z łagodnymi objawami, a poziom TSH normalizuje się w przebiegu ciąży wraz ze spadkiem stężenia hCG [5].