Nadczynność i niedoczynność tarczycy w ciąży

Wpływ niedoczynności tarczycy na płód

Niedoczynność tarczycy może mieć związek ze zmniejszoną płodnością m.in. przez zwiększenie poziomu prolaktyny w organizmie, wpływ na poziom hormonów płciowych i zaburzenia miesiączkowania [2]. Jednak problemy, niestety, nie kończą się wraz z zajściem w ciążę. Niedobór hormonów tarczycy zwiększa ryzyko poronień, w tym nawykowych, oraz wystąpienia powikłań ciążowych takich jak:

• nadciśnienie tętnicze i stan przedrzucawkowy,
• poród przedwczesny,
• obumarcie płodu.
• krwotok poporodowy,
• mała masa urodzeniowa [3,4].

Do 12. tygodnia ciąży jedynym źródłem hormonów tarczycy dla płodu jest ich produkcja przez tarczycę matki. Są niezbędne do prawidłowego rozwoju układu nerwowego, a ich niedobór związany jest z nieodwracalnymi następstwami, w tym ciężką niepełnosprawnością intelektualną [3]. 

Dlatego tak istotna jest odpowiednia diagnostyka i leczenie chorób tarczycy u kobiet w ciąży.

Ciąża u pacjentki z wcześniej stwierdzoną niedoczynnością tarczycy

W przypadku pacjentki z wcześniej rozpoznaną niedoczynnością tarczycy, która planuje ciążę, należy oznaczyć TSH przed rozpoczęciem starań o dziecko. Na podstawie wyniku lekarz określi, czy wymagana jest modyfikacja dawki, aby uzyskać docelowe stężenie TSH. Po zajściu w ciążę, z uwagi na zwiększone zapotrzebowanie, należy zwiększyć dawkę przyjmowanej lewotyroksyny o ok. 20-30% oraz koniecznie skonsultować się z lekarzem [4].

Rozpoznanie niedoczynności tarczycy podczas ciąży

Inaczej wygląda postępowanie w przypadku pacjentek, u których niedoczynność tarczycy została rozpoznana już po zajściu w ciążę. Może zdarzyć się, że z uwagi na większe zapotrzebowanie na hormony tarczycy, choroba ujawni się właśnie w tym okresie [4].

Rekomenduje się przesiewowe oznaczenie stężenia TSH podczas pierwszej wizyty położniczej (w 4-8 tygodniu ciąży). Jeżeli podejrzewana jest niedoczynność, należy również oznaczyć FT4, wskazane może być również oznaczenie przeciwciał anty-TPO i anty-Tg. Rozpoznanie niedoczynności tarczycy wymaga rozszerzenia badań o oznaczenie przeciwciał przeciwtarczycowych oraz wykonanie USG tarczycy [4].

Kluczowym wyzwaniem przy opracowywaniu wytycznych było ustanowienie kryteriów rozpoznania niedoczynności tarczycy w ciąży. Dla kobiet z populacji polskiej punkt odcięcia i wskazanie do rozpoczęcia leczenia wynosi:

• w 1. trymestrze ciąży - TSH > 3,18 mIU/l,
• w 2. trymestrze ciąży - TSH > 3,44 mIU/l,
• w 3. trymestrze ciąży - TSH > 3,53 mIU/l [3].

W przypadku obecności czynników ryzyka wystąpienia niedoczynności, takich jak dodatni wywiad (także rodzinny) w kierunku chorób autoimmunologicznych oraz podwyższone stężenie przeciwciał przeciwtarczycowych, należy rozważyć włączenie substytucji hormonalnej, jeżeli w 1. trymestrze ciąży stężenie TSH wynosi > 2,5 mIU/l [4].

Postępowanie po rozpoznaniu niedoczynności tarczycy

Po rozpoznaniu niedoczynności tarczycy w ciąży należy rozpocząć leczenie za pomocą preparatu lewotyroksyny. Podczas terapii wymagane jest oznaczanie TSH co ok. 4 tygodnie do połowy ciąży, a potem min. raz (ok. 30 tygodnia ciąży) oraz 3-4 tygodnie po każdej zmianie dawki leku. Po porodzie należy zmniejszyć dawkę do stosowanej przed ciążą i po ok. 6 tygodniach wykonać badanie stężenia TSH. Część kobiet, które otrzymywały substytucję lewotyroksyny podczas ciąży, może jej już nie wymagać, a u innych choroba Hashimoto może ulec nasileniu [4].

Ciąża u pacjentki z rozpoznaną nadczynnością tarczycy

Podobnie jak w przypadku niedoczynności, nadczynność tarczycy może być rozpoznana w trakcie ciąży lub stanowić już wcześniej zdiagnozowaną i leczoną chorobę [5].

W przypadku kobiet z rozpoznaną nadczynnością tarczycy np. w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa, zaleca się leczenie operacyjne lub z wykorzystaniem radiojodu przed rozpoczęciem starania się o dziecko. Jeżeli pacjentka nie zdecyduje się na metody radykalne, koniecznie należy uzyskać stabilizację hormonów tarczycy przez min. 3 miesiące przed zajściem w ciążę. Z uwagi na szkodliwe działanie leków stosowanych w nadczynności tarczycy na rozwój płodu, należy dążyć do zmniejszenia dawek i rozważyć zmianę tiamazolu na propylotiouracyl. Po potwierdzeniu ciąży należy koniecznie zgłosić się do endokrynologa [5].

W niektórych przypadkach można zrezygnować ze stosowania leków. Jeżeli pacjentka przed ciążą stosowała tyreostatyki, w 1. trymestrze zaleca się stosowanie propylotiouracylu, w kolejnych można wrócić do tiamazolu. W 2. trymestrze może dojść do samoistnej remisji choroby i braku potrzeby przyjmowania leków, za to po porodzie może wystąpić nawrót [1, 5].

Tyreotoksykoza ciążowa

Jeżeli w badaniu TSH na początku ciąży stwierdzi się poziom poniżej dolnej granicy normy, należy ustalić przyczynę nadczynności tarczycy. Najczęstszymi przyczynami są:

• choroba Gravesa-Basedowa - schorzenie o podłożu autoimmunologicznym, w którym występują przeciwciała TRAb pobudzające tarczycę do produkcji hormonów,
• przemijająca tyreotoksykoza ciążowa - choroba wynikająca ze stymulacji tarczycy przez ludzką gonadotropinę kosmówkową (hCG) produkowaną podczas ciąży przez łożysko. Przypomina ona hormon TSH, który fizjologicznie zwiększa wytwarzanie hormonów tarczycy [5].

Rozróżnienie między tymi jednostkami chorobowymi jest istotne z uwagi na inne postępowanie. W przypadku tyreotoksykozy ciążowej nie stosuje się leków przeciwtarczycowych, ewentualnie leczenie objawowe za pomocą β-blokera. Często przebiega ona bezobjawowo lub z łagodnymi objawami, a poziom TSH normalizuje się w przebiegu ciąży wraz ze spadkiem stężenia hCG [5].

Referencje:

1. https://www.mp.pl/endokrynologia/wywiady/do_poczytania/283261,choroby-tarczycy-w-ciazy-nowe-zalecenia-polskiego-towarzystwa-endokrynologicznego,1 (ostatni dostęp: 14.09.2022)
2. Thyroid diseases and fertility disorders
3. https://podyplomie.pl/medycyna/26571,niedoczynnosc-tarczycy-podczas-ciazy# (ostatni dostęp: 14.09.2022)
4. https://www.mp.pl/endokrynologia/wytyczne/290981,rozpoznawanie-i-leczenie-niedoczynnosci-tarczycy-u-kobiet-planujacych-ciaze-i-kobiet-w-ciazy (ostatni dostęp: 14.09.2022)
5. https://www.mp.pl/endokrynologia/wytyczne/292984,rozpoznawanie-i-leczenie-nadczynnosci-tarczycy-u-kobiet-planujacych-ciaze-i-kobiet-w-ciazy (ostatni dostęp: 14.09.2022)