Zabiegi kardiologiczne i kardiochirurgiczne. Stenty i by-passy w leczeniu chorób serca.

Choroba wieńcowa - jakie są jej przyczyny?

Choroba wieńcowa (ang. carotid artery disease, CAD) to schorzenie sercowo-naczyniowe, które jest obecnie główną przyczyną śmierci zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się [1]. Jest to choroba miażdżycowa o charakterze zapalnym, objawiająca się w różny sposób w zależności od zaawansowania. Ma charakter przewlekły, najczęściej postępujący, również w okresach pozornie bezobjawowych. Czasem przebiega z długimi okresami stabilnymi, ale w każdym momencie może dojść do jej zaostrzenia [2]. CAD może występować w postaci:

• stabilnej dusznicy bolesnej, 
• niestabilnej dusznicy bolesnej, 
• zawału mięśnia sercowego (MI), 
• nagłej śmierci sercowej [3].

Czynniki ryzyka związane z rozwojem choroby wieńcowej zostały ustalone na podstawie szeroko zakrojonych badań epidemiologicznych. Wśród najważniejszych wyróżnia się:

• palenie tytoniu,
• cukrzycę i stany przedcukrzycowe,
• hiperlipidemię, 
• nadciśnienie tętnicze [4].

Prawdopodobieństwo występowania choroby wieńcowej zwiększa ponadto obecność takich czynników ryzyka, jak:

• wiek (mężczyźni od 45. rż., kobiety od 55. rż.),
• płeć (większe ryzyko u mężczyzn niż u kobiet przed menopauzą),
• nieprawidłowe odżywianie,
• mała aktywność fizyczna,
• nadwaga i otyłość,
• zmiany w spoczynkowym EKG,
• nieprawidłowa funkcja lewej komory serca w badaniu echokardiograficznym.

Leczenie choroby wieńcowej a zabiegi kardiologiczne i kardiochirurgiczne

Dopasowanie odpowiedniego leczenia zawsze musi odbywać się pod kontrolą specjalisty. To on ustali odpowiedni plan terapeutyczny i dopasuje go do sytuacji pacjenta. Leczenie kardiologiczne powinno opierać się nie tylko na farmakologicznym i zabiegowym aspekcie, ale również modyfikacji stylu życia, w tym:

• zaprzestaniu palenia tytoniu,
• zdrowej diecie – dieta bogata w warzywa, owoce i produkty zbożowe pełnoziarniste; ograniczanie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych do <10% całkowitego zapotrzebowania energetycznego; ograniczenie spożycia alkoholu do <100 g/tydzień lub <15 g/dzień,
• podejmowaniu aktywności fizycznej – 30–60 minut wysiłku fizycznego o umiarkowanej aktywności przez większość dni w tygodniu; korzystna jest nawet nieregularna aktywność,
• utrzymywaniu właściwej masy ciała (BMI <25 kg/m2) albo przynajmniej zmniejszeniu masy ciała przez przestrzeganie zalecanego spożycia energii i zwiększoną aktywność fizyczną,
• przyjmowaniu leków zgodnie z zaleceniami [2].

Leczenie inwazyjne (wykonanie zabiegu) choroby wieńcowej to dopiero kolejny z etapów terapeutycznych. Podejmowanie decyzji o zabiegu kardiochirurgicznym typu by-pass lub o angioplastyce (udrożnieniu tętnicy) zależy przede wszystkim od stanu chorego – występowania niestabilności hemodynamicznej (sercowo-naczyniowej), ostrego zespołu wieńcowego (OZW) czy stabilnej CAD [5].

Angioplastyka tętnic - kiedy stosujemy?

Przezskórne interwencje wieńcowe (percutaneous coronary interventions – PCI), potocznie nazywane angioplastyką, są zabiegami kardiologii interwencyjnej. Ich stosowanie umożliwia poprawę przepływu krwi przez zwężone tętnice wieńcowe, które zaopatrują serce w krew [6].

Korzyści wynikające z zabiegów PCI:

• ustąpienie dolegliwości bólowych i poprawa jakości życia,
• poprawa wydolności fizycznej,
• zmniejszenie częstości występowania zawałów,
• wydłużenie życia.

Jak przebiega zabieg angioplastyki wieńcowej?

Podstawą zabiegów kardiologii inwazyjnej jest cewnikowanie naczyń wieńcowych. Za pomocą specjalistycznych narzędzi wprowadzanych do światła tętnic wieńcowych poszerza się zwężone naczynia krwionośne. Zabieg polega na zgnieceniu lub usunięciu blaszki miażdżycowej lub zatoru będącego przyczyną niedokrwienia. W tej metodzie możliwe jest również wprowadzenie do naczynia stentu. Jest to zbudowana z siatki struktura przypominająca sprężynę, której zadaniem jest zwiększenie i utrzymanie drożności naczynia, do którego została wprowadzona [6]. Wraz z rozwojem medycyny metod PCI jest coraz więcej, dzięki czemu lekarz może dobrać najodpowiedniejszą dla konkretnego pacjenta.

Dla kogo?

Wśród wskazań do przezskórnych zabiegów kardiologicznych należy wyróżnić dwie podstawowe grupy - wskazania nagłe i planowe, ponieważ dla każdych sytuacja będzie nieco odmienna. Zabieg PCI stosuje się jako leczenie pierwszego wyboru lub w ramach interwencji ratunkowej przede wszystkim w przypadku, gdy leczenie farmakologiczne nie zadziała [6]. Jest on też wskazany dla pacjentów po niedawnym zawale. W praktyce klinicznej każdy pacjent z zawałem serca powinien przejść angioplastykę naczyń wieńcowych, nie każdy jednak do takiej angioplastyki zostanie zakwalifikowany - co wówczas?

By-pass - dlaczego omijamy zamiast udrożnić?

Pod znanym pacjentom pojęciem “by-pass” kryje się w gruncie rzeczy operacja kardiochirurgiczna pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG). W trakcie jej przebiegu kardiochirurdzy tworzą “nową” drogę przepływu krwi omijającą niedrożny fragment naczyń wieńcowych.

Jak przebiega?

Jest to rozległy zabieg operacyjny, odbywający się w znieczuleniu ogólnym. Materiałem do stworzenia pomostu aortalno-wieńcowego (by-pass) jest wybrana tętnica bądź żyła pacjenta lub sztuczne naczynie. Klasyczna operacja wymaga bezpośredniego dostępu do naczyń wieńcowych - konieczne jest rozcięcie struktur klatki piersiowej, aby dotrzeć do serca [6].

Dla kogo?

CABG jest wskazane u osób spełniających określone kryteria zaawansowania choroby wieńcowej, m.in. u chorych z cukrzycą, niewydolnością serca, mających przeciwwskazania do podwójnej terapii przeciwpłytkowej, z nawracającą restenozą [6].

Zabiegi kardiologiczne i kardiochirurgiczne – porównanie

Kardiologia i kardiochirurgia to jedne z dziedzin medycyny, w których stosuje się najwięcej kalkulatorów i algorytmów, dzięki którym podejmuje się decyzję o odpowiednich metodach terapeutycznych w konkretnym przypadku klinicznym. Tak samo wygląda sytuacja dobierania metod leczenia w chorobie wieńcowej. Ważnymi kryteriami przy podejmowaniu decyzji o wyborze sposobu rewaskularyzacji (CABG lub PCI) są przewidywana śmiertelność chirurgiczna, anatomiczna złożoność CAD oraz przewidywana kompletność rewaskularyzacji. Preferencja leczenia farmakologicznego, PCI lub CABG zależy od stosunku korzyści do ryzyka w przypadku każdej ze strategii leczenia. Lekarze uwzględniają ryzyko powikłań w okresie okołozabiegowym (np. incydent naczyniowo-mózgowy (udar), konieczność przetaczania krwi, niewydolność nerek) oraz szansę na poprawę jakości życia, a także długoterminowe obniżenie ryzyka zgonu, zawału serca lub ponownej rewaskularyzacji [7].

Podsumowanie

Według danych Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), w 2017 r. w Polsce na chorobę niedokrwienną serca (ChNS) chorowało 1,6 mln osób. Metody leczenia CAD obejmują modyfikację stylu życia, terapię farmakologiczną, ale również zabiegi inwazyjne. Niezależnie od wybranej metody leczenia, kluczem jest stosowanie się do zaleceń lekarskich i zaangażowanie pacjenta we wprowadzenie zdrowych nawyków.

Referencje:

1. Naghavi, M., Wang, H., Lozano, R., Davis, A., Liang, X., Zhou, M., ... Abd‐ Allah, F. (2015). Global, regional, and national age‐sex specific all‐cause and cause‐specific mortality for 240 causes of death, 1990–2013: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet, 385(9963), 117–171.
2. ESC Scientific Document Group: 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes J. Knuuti, W. Wijns, A. Saraste, D. Capodanno, E. Barbato, C. Funck-Brentano, E. Prescott, R.F. Storey, C. Deaton, T. Cuisset, S. Agewall, K. Dickstein, T. Edvardsen, J. Escaned, B.J. Gersh, P. Svitil, M. Gilard, D. Hasdai, R. Hatala, F. Mahfoud, J. Masip, C. Muneretto, M. Valgimigli, S. Achenbach, J.J. Bax        European Heart Journal, 2019 Aug 31, pii: ehz425, doi: 10.1093/eurheartj/ehz425
3. Álvarez‐Álvarez, M. M., Zanetti, D., Carreras‐Torres, R., Moral, P., & Athanasiadis, G. (2017). A survey of sub‐Saharan gene flow into the Mediterranean at risk loci for coronary artery disease. European Journal of Human Genetics, 25, 472–476.
4. Malakar, A. K., Choudhury, D., Halder, B., Paul, P., Uddin, A., & Chakraborty, S. (2019). A review on coronary artery disease, its risk factors, and therapeutics. Journal of Cellular Physiology, 234(10), 16812–16823. https://doi.org/10.1002/jcp.28350
5. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization F.J. Neumann, M. Sousa-Uva, A. Ahlsson, F. Alfonso, A.P. Banning, U. Benedetto, R.A. Byrne, J.P. Collet, V. Falk, S.J. Head, P. Jüni, A. Kastrati, A. Koller, S.D. Kristensen, J. Niebauer, D.J. Richter, P.M. Seferovic, D. Sibbing, G.G. Stefanini, S. Windecker, R. Yadav, M.O. Zembala;  European Heart Journal, 2018; doi: 10.1093/eurheartj/ehy394 
6. Interna Szczeklika, 2020
7. Neumann, F. J., Sousa-Uva, M., Ahlsson, A., Alfonso, F., Banning, A. P., Benedetto, U., Byrne, R. A., Collet, J. P., Falk, V., Head, S. J., Juni, P., Kastrati, A., Koller, A., Kristensen, S. D., Niebauer, J., Richter, D. J., Seferović, P. M., Sibbing, D., Stefanini, G. G., . . . Zembala, M. O. (2018). 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Kardiologia Polska, 76(12), 1585–1664. https://doi.org/10.5603/kp.2018.0228