Leczenie schizofrenii - jak sobie radzić?

Schizofrenia jest chorobą, na temat której powstało wiele mitów i nieprawdziwych przekonań. To schorzenie psychiatryczne charakteryzuje się, między innymi, występowaniem objawów psychotycznych, co sprawia, że może być postrzegane jako “dziwne” lub “niebezpieczne”. Schizofrenia nie jest częstą chorobą, według różnych źródeł dotyka od 0,4-0,6 do 2% populacji, jednak najczęściej podaje się liczbę 1% [1]. Jakie są objawy schizofrenii? Jak przebiega leczenie tej choroby i czy opiera się jedynie na farmakoterapii?

Objawy i diagnostyka schizofrenii

Objawy schizofrenii można podzielić na pozytywne i negatywne. Synonimem objawów pozytywnych są objawy psychotyczne bądź wytwórcze. Należą do nich głównie urojenia, omamy (halucynacje) lub pseudohalucynacje. Z kolei objawy negatywne związane są z deficytami, dlatego nazywa się je również ubytkowymi lub deficytowymi. Stanowią one tzw. objawy osiowe schizofrenii, które występują w każdym przypadku choroby i są podstawą jej rozpoznania [1]. Są to: 

• zaburzenia afektu - ekspresja emocji nie odzwierciedla przeżyć wewnętrznych, sztywność emocjonalna;
• zaburzenia asocjacji - rozkojarzenie, brak albo niewielki związek logiczny między wypowiadanymi słowami;
• autyzm - skupienie na wewnętrznym świecie,
• ambiwalencja, ambisentencja, ambitendencja - sprzeczne, wzajemnie wykluczające się uczucia, przekonania i działania [1].

Dodatkowo, występują objawy, takie jak: apatia, anhedonia (brak odczuwania przyjemności), objawy depresyjne, zaburzenia funkcji poznawczych i zachowania [1].

Do symptomów typowych dla schizofrenii należą urojenia odnoszące lub ksobne (przekonanie, że osoba jest przedmiotem szczególnego zainteresowania otoczenia) oraz oddziaływania (przekonanie, że myśli i zachowanie danej osoby są kontrolowane z zewnątrz), a także echo/nasyłanie/odciąganie myśli i halucynacje słuchowe, zwykle komentujące zachowanie chorego lub nakazujące mu wykonywanie danych czynności (tzw. imperatywne) [1].

Leczenie schizofrenii

Jest to złożony proces obejmujący farmakoterapię, psychoterapię, rehabilitację społeczną i zawodową oraz inne metody wspierania chorego. Należy również wziąć pod uwagę większe ryzyko występowania niektórych chorób u osób ze schizofrenią.

Leczenie farmakologiczne schizofrenii

Podstawową grupą stosowanych leków są neuroleptyki, czyli leki przeciwpsychotyczne. Działają one poprzez wpływ na receptory dla neuroprzekaźników, takich jak dopamina, ale także serotonina czy acetylocholina. Leki te wywierają działanie przede wszystkim na objawy psychotyczne (wytwórcze), ale także na objawy negatywne. Istnieją dwie generacje leków antypsychotycznych, które różnią się charakterystyką [1].

Leki I generacji (klasyczne neuroleptyki)

• Wpływają głównie na zmniejszenie objawów pozytywnych (psychotycznych, wytwórczych).
• Działają głównie poprzez blokadę receptorów dopaminergicznych.
• Powodują charakterystyczne objawy niepożądane - pozapiramidowe (m.in. sztywność, drżenie, dyskinezy - nieskoordynowane ruchy, głównie kończyn i głowy, wykonywane niezależnie od woli, akatyzja - niepokój ruchowy). 
• Należą do nich: haloperidol, tiapryd, pernazyna, lewomepromazyna, chlorprotiksen, zuklopentiksol, flupentiksol, sulpiryd [1].

Leki II generacji (atypowe neuroleptyki)

• Mają większy wpływ na objawy negatywne niż klasyczne neuroleptyki.
• Poza receptorami dla dopaminy, działają także poprzez przekaźnictwo serotoninergiczne oraz wywierają wpływ na receptory dla innych neurotransmiterów.
• Mają inny profil działań niepożądanych niż leki I generacji - mniejsze objawy pozapiramidowe, jednak związane są z wyższym ryzykiem przyrostu masy ciała i zaburzeń metabolicznych lub hormonalnych.
• Należą do nich: arypiprazol, olanzapina, klozapina, risperidon, amisulpryd, kwetiapina, ziprasidon, sertindol [1].

Częstym problemem w leczeniu schizofrenii jest brak współpracy chorej osoby, nie utrzymywanie regularnego kontaktu z lekarzem i niedostateczne przestrzeganie zaleceń, co sprawia, że skuteczność farmakoterapii znacznie się obniża [1,2]. 

Psychoterapia w schizofrenii

Osoby chorujące na schizofrenię doświadczają ogromnego cierpienia emocjonalnego, które negatywnie wpływa na jakość ich życia. Wiele z nich ma niską samoocenę ze względu na wcześniejsze doświadczenia z chorobą, co sprawia, że wykształciły negatywne podejście w stosunku do siebie i innych osób. Jako postępowanie pomocnicze w leczeniu schizofrenii rekomendowana jest psychoterapia poznawczo-behawioralna (CBT, ang. cognitive behavioral therapy) [2,3]. Powinna być ona stosowana równocześnie z leczeniem farmakologicznym, jako jego uzupełnienie. CBT pozwala na dokładną analizę przekonań chorego i ich stopniową zmianę, co może prowadzić do poprawy codziennego funkcjonowania [2,4]. Jest to jednak proces długotrwały i wymagający wglądu pacjenta w chorobę, tzn. zrozumienia objawów i następstw choroby oraz konieczność potrzeby leczenia. CBT ma korzystny wpływ zarówno na objawy pozytywne, jak i negatywne [3,4]. Terapia pozwala na lepsze zrozumienie choroby i wykształcenie mechanizmów radzenia sobie z objawami, a także może przyczynić się do poprawy przestrzegania zaleceń dotyczących farmakoterapii [3]. 

Interwencje psychospołeczne

Bardzo ważnym aspektem leczenia jest systemowe wspieranie chorego w walce ze schizofrenią. Poza uzyskaniem remisji i ustąpieniem objawów psychotycznych, równie istotne są interwencje ukierunkowane na poprawę funkcjonowania chorego w obszarach rodzinnych, społecznych, edukacyjnych i zawodowych [5]. Działania takie jak psychoedukacja oraz rehabilitacja społeczna i zawodowa pozwalają na uzyskanie tych celów.

Styl życia i działania niepożądane leków

Osoby chorujące na schizofrenią mają wyższe ryzyko wystąpienia zespołu metabolicznego ze względu na działania niepożądane leków, zwłaszcza neuroleptyków II generacji, które powodują przyrost masy ciała [1]. Zespół metaboliczny to grupa zaburzeń zwiększających ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych. Żeby go rozpoznać, należy stwierdzić 3 lub więcej z poniższych kryteriów: 

• obwód talii >102 cm u mężczyzn i >88 cm u kobiet,
• podwyższone stężenie trójglicerydów, 
• zbyt niskie stężenie cholesterolu HDL,
• podwyższone ciśnienie tętnicze krwi,
• zaburzenia gospodarki węglowodanowej (nieprawidłowa glikemia na czczo lub cukrzyca) [1].

Z tego względu bardzo ważna jest kontrola masy ciała i wdrożenie zmian w stylu życia w razie wystąpienia nadmiernego przyrostu masy ciała lub wymienionych powyżej zaburzeń. 

Co więcej, według nowych badań, aktywność fizyczna sama w sobie może przyczyniać się do zmniejszenia objawów schizofrenii i poprawy funkcji poznawczych. Pozwala ona również na przeciwdziałanie efektom metabolicznym leczenia przeciwpsychotycznego (zwłaszcza aktywność aerobowa) [6]. W miarę możliwości warto więc włączyć ją do codziennej rutyny osób chorujących na schizofrenię.

Referencje:

1. Gałecki P, Szulc A. Psychiatria. Edra Urban & Partner Wydawnictwo. Wrocław 2018, wydanie 1
2. Michałowska K, Rozenek EB, et al. The review of selected methods of modern therapies in schizophrenia. Psychiatria. Published online: 29.06.2021. doi: 10.5603/PSYCH.a2021.0027
3. Rathod S, Phiri P, Kingdon D. Cognitive behavioral therapy for schizophrenia. Psychiatr Clin North Am. 2010 Sep;33(3):527-36. doi: 10.1016/j.psc.2010.04.009. PMID: 20599131.
4. Sarin F, Wallin L. Cognitive model and cognitive behavior therapy for schizophrenia: an overview. Nord J Psychiatry. 2014 Apr;68(3):145-53. doi: 10.3109/08039488.2013.789074. Epub 2013 May 13. PMID: 24627960.
5. Marder SR, Cannon TD. Schizophrenia. N Engl J Med. 2019 Oct 31;381(18):1753-1761. doi: 10.1056/NEJMra1808803. PMID: 31665579.
6. Girdler SJ, Confino JE, Woesner ME. Exercise as a Treatment for Schizophrenia: A Review. Psychopharmacol Bull. 2019;49(1):56-69.