Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV)

Informacje podstawowe o HPV

HPV to wirus DNA należący do rodzaju Papillomavirus i rodziny Papovaviridae. Istnieje blisko 200 znanych różnych serotypów wirusa HPV, które różnią się materiałem genetycznym DNA w obrębie regionów kodujących tak zwane białka wczesne E6 i E7 oraz tak zwane białko późne L1. Spośród wszystkich wirusów HPV najważniejsze są 2 podtypy o największym potencjale powodowania nowotworów (typy onkogenne): HPV-16 i HPV-18.

Co powoduje wirus brodawczaka ludzkiego

Zakażenia powodują blisko 70% wszystkich przypadków raka szyjki macicy, a także mogą być przyczyną rozwoju raków odbytu, pochwy, sromu, prącia oraz gardła. Inne serotypy wirusa mogą prowadzić do rozwoju zmian brodawczakowatych błon śluzowych i skóry – narządów płciowych (kłykciny kończyste) oraz nawracającej brodawczakowatości krtani. Z uwagi na rozpowszechnienie kontakt z wirusami HPV może dotyczyć większości pacjentów dorosłych.

Przebieg zakażenia HPV

Wirus brodawczaka ludzkiego należy do wirusów, które w większości integrują się z materiałem genetycznym komórek zakażonego człowieka i wywołują ukryte (latentne) zakażenia. Dotyczy to przede wszystkim onkogennych typów HPV-16 i HPV-18. HPV zakaża głównie komórki naskórka i nabłonka płaskiego, w których w miarę czasu trwania zakażenia nasila się namnażanie cząstek wirusa. Wskutek działania HPV komórki ulegają przebudowie i uszkodzeniu, co powoduje zmiany skórne i śluzówkowe. Niedobory odporności przyczyniają się do namnażania wirusa, utrudniają samoistne wyleczenie zakażenia oraz są przyczyną oporności na leczenie i nawrotów zmian chorobowych.

Źródłem zakażenia jest przede wszystkim zakażony człowiek. Do zakażenia dochodzi najczęściej podczas kontaktu seksualnego, poprzez kontakt bezpośredni ze zmianami skórnymi lub na błonie śluzowej oraz drogą wertykalną w czasie porodu (ryzyko zakażenia jest jednak niewielkie). Możliwe są zakażenia na drodze kontaktowej z powierzchniami, np. na basenach, pod prysznicami czy w toalecie. Zakażenie może nie zostać zauważone od razu – okres wylęgania wynosi od kilku tygodni do nawet 6–8 miesięcy. Z reguły zakażenia HPV przebiegają bezobjawowo i ulegają samoistnemu wyleczeniu (nawet ponad 90% przypadków). Genotypy niskiego ryzyka, czyli 6 i 11, są przyczyną rozwoju większości kłykcin kończystych oraz nawracającej brodawczakowatości krtani.

Wirus brodawczaka ludzkiego - epidemiologia

Zachorowalność na kłykciny kończyste oraz nawracającą brodawczakowatość krtani można oszacować odpowiednio na kilkadziesiąt tysięcy i kilkaset przypadków rocznie w Polsce. W 2020 roku odnotowano na świecie 690 tys. zachorowań na nowotwory związane z zakażeniami HPV. W Polsce ok. 3 tys. zachorowań w 2015 roku było związanych z zakażeniami wirusem brodawczaka ludzkiego. Zapadalność gwałtowanie wzrasta od momentu rozpoczęcia aktywności seksualnej i jest najwyższa w grupie wiekowej 20–29-latków. Przeważająca liczba kobiet zostaje zakażona przed ukończeniem 50. roku życia. Ocenia się, że HPV odpowiada za rozwój:

• blisko 100% stanów przedrakowych i raków szyjki macicy,
• ok. 64–100% stanów przedrakowych i nowotworów pochwy,
• 90% nowotworów odbytu,
• 30% nowotworów prącia,
• 15–30% nowotworów sromu.

Chociaż zdecydowana większość zakażeń ustępuje samoistnie w ciągu roku do 2 lat, to jedynie u 50–60% kobiet dochodzi do wytworzenia przeciwciał anty-HPV. Zakażenie wirusem HPV po latach może przejść w raka szyjki macicy. Okres między pierwotnym zakażeniem a stwierdzeniem inwazyjnej postaci raka waha się od 5 do 40 lat. W Europie najwyższe wskaźniki zachorowalności na nowotwór szyjki macicy związany z zakażeniem HPV obserwuje się na Łotwie (25,0/100 tys. kobiet), w Bośni i Hercegowinie (23,9/100 tys.) oraz w Estonii (22,5/100 tys.). Najniższe wartości stwierdzono na Malcie (3,5/100 tys.), w Szwajcarii (3,8/100 tys.) oraz w Finlandii (4,7/100 tys.). Współczynnik dla Polski wynosił 9,4/100 tys. kobiet.

Do głównych czynników ryzyka zakażenia HPV i rozwoju powikłań należą:

• wczesny wiek inicjacji seksualnej,
• liczba partnerów/partnerek seksualnych,
• seks analny,
• współistnienie innych zakażeń przenoszonych drogą płciową,
• palenie tytoniu,
• antykoncepcja hormonalna,
• osłabienie odporności (np. infekcja HIV czy przyjmowanie leków zmniejszających odporność)

Objawy HPV

Zakażenie HPV w większości przypadków pozostaje bezobjawowe. Obserwuje się jednak zakażenia skąpoobjawowe lub jawne klinicznie. Jak objawia się wirus brodawczaka? Zmiany chorobowe w zakażonej okolicy z reguły rosną powoli, a w 90% przypadków dochodzi do samoistnego wyleczenia. Objawy uzależnione są od miejsca zakażenia. Do najczęstszych objawów początkowych można zaliczyć:

• świąd,
• trudności w oddawaniu moczu lub stolca,
• ból w trakcie stosunku seksualnego,
• krwawienia kontaktowe,
• czasem upławy,
• chrypkę i zmianę barwy głosu.

Zmiany skórne powodowane przez wirusa HPV mają najczęściej postać brodawki, czyli wyniosłej, pokrytej zrogowaciałym nabłonkiem zmiany. Czasem cechują się nierówną powierzchnią. Zlewając się, mogą przyjmować formę guzków, jednak ich wielkość z reguły nie przekracza kilku milimetrów. Lokalizują się typowo na dłoniach lub podeszwach i zazwyczaj są niebolesne, jednak większe zmiany mogą powodować dyskomfort lub ból.

Kolejne możliwe zmiany to kłykciny kończyste, czyli kalafiorowate twory wyrastające nieraz znacznie ponad powierzchnię zajętej tkanki. Mają nierówną powierzchnię, lokalizują się najczęściej w okolicach zewnętrznych narządów płciowych (srom, prącie, okolica okołoodbytnicza).

Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej mogą być drobne, o morfologii kłykcin, niekiedy są płaskie, białawe.

Jak wygląda brodawczak pochwy? Zmiany w głębszych częściach narządów płciowych mogą być niewielkie i trudne do zauważenia – nawet zmiany dysplastyczne znacznego stopnia wyglądem nie różnią się od zdrowych tkanek.

U chorych z rozpoznanym zakażeniem HPV wskazane jest wykonanie badań w kierunku innych zakażeń przenoszonych drogą płciową: kiły, zakażeń ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) i typu C (HCV) oraz chlamydiozy i rzeżączki. Ponadto w niektórych przypadkach należy różnicować zmiany wirusowe z nowotworami, takimi jak rak podstawnokomórkowy oraz rak kolczystokomórkowy.

Leczenie HPV

Jak pozbyć się wirusa HPV z organizmu? W dużej części przypadków, zwłaszcza zakażeń nieonkogennymi typami wirusa, dochodzi do samoistnych wyleczeń. W pozostałych przypadkach sięga się przede wszystkim po leczenie metodami miejscowymi, gdyż nie ma leku skutecznego w terapii wirusa. Można stosować metody inwazyjnego usuwania zmian skórnych i błon śluzowych. Najczęściej wykorzystywane to:

• krioterapia,
• elektrokoagulacja,
• laseroterapia,
• tradycyjne chirurgiczne usuwanie zmian.

W leczeniu miejscowym, przede wszystkim zmian brodawkowatych, można posiłkować się lekami stosowanymi na zmiany, takimi jak: podofilotoksyna, kwas salicylowy, kwas trichlorooctowy czy kwas dwuchlorooctowy. Leki działające miejscowo są jednak przeciwwskazane w zmianach dysplastycznych i nowotworowych. Wówczas należy zastosować metody chirurgicznego usuwania zmian z badaniem histopatologicznym wycinków, aby nie doszło do rozwoju nowotworu.

Profilaktyka HPV

Przed zakażeniem HPV może uchronić szczepionka. Szczepienie jest najskuteczniejsze, jeśli zostanie podane przed potencjalnym narażeniem na zakażenie HPV, do którego dochodzi głównie drogą kontaktów seksualnych. Dlatego w powszechnych programach szczepień przeciwko HPV najczęściej zaleca się szczepić dziewczynki i chłopców w wieku 12–13 lat. Szczepienia przeciwko HPV rozpoczęły się 1 czerwca 2023 roku. W 2023 roku obejmą dzieci urodzone w latach 2010 i 2011. W powszechnym programie schemat szczepienia dla obu dostępnych preparatów jest 2-dawkowy. Zalecany odstęp między dawkami wynosi 6 miesięcy, przy czym drugą dawkę należy podać do 12 miesięcy po dawce pierwszej. Poza szczepieniami należy pamiętać o metodach nieswoistych. Są to przede wszystkim: unikanie przygodnych kontaktów seksualnych, stosowanie barierowych metod antykoncepcji (prezerwatywy), higiena rąk, a także wystrzeganie się kontaktów seksualnych z osobami mającymi objawy zakażenia.

Piśmiennictwo

1. Nowakowski A, Jach R, Szenborn L i wsp. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej, Polskiego Towarzystwa Wakcynologii oraz Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy w zakresie szczepień profilaktycznych przeciwko zakażeniom wirusami brodawczaka ludzkiego w Polsce. Lekarz POZ 2022; 8(3).
2. Ntanasis-Stathopoulos I, Kyriazoglou A, Liontos M i wsp. Current trends in the management and prevention of human papillomavirus (HPV) infection. J BUON 2020; 25(3): 1281–1285. 
3. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji Wydział Oceny Technologii Medycznych. Profilaktyka zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w ramach programów polityki zdrowotnej. Warszawa 2019.
4. Ministerstwo Zdrowia. Szczepienia przeciw HPV. https://www.gov.pl/web/zdrowie/hpv [dostęp: 02.07.2023].
5. Wang R, Pan W, Jin L i wsp. Human papillomavirus vaccine against cervical cancer: Opportunity and challenge. Cancer Lett 2020; 471: 88–102.