Case study: Wodniaki jajowodów

Charakterystyka schorzenia

Wodniaki jajowodów wiążą się z zablokowanym odpływem płynnej treści z jajowodów. Powoduje to nagromadzenie płynu i powstanie obrzęku jajowodów. Wodniaki jajowodów powstają głównie w konsekwencji rozwijających się stanów zapalnych w obrębie narządów miednicy mniejszej, np. zapalenie przydatków. 

W niektórych sytuacjach źródłem ich powstawania są ogniska endometriozy.

Endometrioza jest definiowana jako występowanie błony śluzowej trzonu macicy poza jej naturalnym umiejscowieniem. 

Opisano trzy typy endometriozy: 

• otrzewnową,
• jajnikową 
• postać głęboko naciekającą

Endometrioza dotyczy 6-15% ogólnej populacji kobiet, występuje głównie u kobiet w wieku rozrodczym i młodocianym i u 3% kobiet po menopauzie. U kobiet cierpiących z powodu niepłodności, częstość występowania endometriozy wzrasta do 35-50% przypadków. 

Endometrioza jest związana z objawami bólowymi o charakterze: 

• bólu występującego okresowo przechodzącego w ból ciągły, 
• bolesnych miesiączek, 
• bolesnego współżycia, 
• bolesnego oddawania moczu czy stolca.

Kwalifikacja do zabiegu laparoskopii ginekologicznej

Leczenie operacyjne wodniaków jajowodów podejmowane jest przede wszystkim w przypadku leczenia niepłodności. Jest to operacja udrażniająca zablokowany jajowód/jajowody. Podczas operacji często uwalniane są także zrosty pozapalne w okolicy jajowodu. Dzięki temu zostaje odblokowany odpływ płynnej treści z wnętrza narządu.

Wskazaniami do operacyjnego leczenia endometriozy są:

• ból w obrębie miednicy mniejszej,
• niepłodność w przebiegu endometriozy,
• endometrioza głęboko naciekająca,
• torbiele endometrialne jajników. 

Laparoskopia ginekologiczna jest operacją przeprowadzaną w znieczuleniu ogólnym. Dostęp do jamy brzusznej oraz miednicy uzyskuje się poprzez niewielkie, kilkumilimetrowe nacięcia w powłokach brzusznych. Przez te otwory wprowadza się pod kontrolą kamery – laparoskopu do miednicy lub jamy brzusznej specjalne mikronarzędzia. 

Pole operacyjne w powiększeniu widoczne jest na ekranie, co umożliwia dokładną ocenę narządu rodnego i struktur z nim sąsiadujących. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości pozwala na dokonanie zabiegu. 

Przeciwwskazania do laparoskopii ginekologicznej

Z możliwości poddania się zabiegowi mogą zostać wykluczone pacjentki: 

• w znacznym stopniu otyłe, 
• po licznych operacjach klasycznych na jamie brzusznej. 
• w przypadku podejrzenia dużych rozmiarów zmian w obrębie narządu rodnego wymagających usunięcia

Może wtedy zostać podjęta decyzja o konieczności wykonania laparotomii, czyli wykonania klasycznej operacji z otwarciem powłok brzusznych.

Przygotowanie do zabiegu laparoskopii ginekologicznej

Pacjentkę przed spotkaniem z anestezjologiem należy zważyć i zmierzyć, a wyniki zapisać na karcie premedytacji. 

Przygotowanie pacjentki do zabiegu operacyjnego rozpoczyna się od zebrania dokładnego wywiadu obejmującego informacje dotyczące: 

• przebytych schorzeń ginekologicznych oraz wszystkich innych narządów (serca, płuc, nerek) 
• zabiegów operacyjnych, 
• stosowanych leków (tych na receptę jak i dostępnych bez recepty), suplementów diety 
• alergii (na leki, pokarmy lub alergeny obecne w otoczeniu,)
• przeszłości ginekologiczno-położniczej (miesiączkowanie, antykoncepcja, ciąże, poronienia, infekcje),
• nałogów (palenia tytoniu, spożywania alkoholu, używania narkotyków)
• nawyków (stosowania diety, aktywności fizycznej),
• chorób występujących wśród członków najbliższej rodziny (nowotworowych) 

Takie postępowanie umożliwia wstępną ocenę ryzyka planowanej operacji oraz pozwala na zaplanowanie dodatkowych badań.

Badania diagnostyczne i laboratoryjne przed zabiegiem

Ze względu na znieczulenie ogólne potrzebne są badania laboratoryjne i diagnostyczne wykonane przed zabiegiem. 

Niezbędne badania laboratoryjne: 

• morfologia krwi,
• poziom elektrolitów (sód, potas),
• układ krzepnięcia krwi, 
• w przypadku schorzeń tarczycy dodatkowo: hormony TSH, FT3, FT4.

Badania diagnostyczne:

• RTG klatki piersiowej 
• EKG 
• USG przezpochwowe 

W przypadku chorób układu krążenia zalecane jest zaświadczenie od lekarza kardiologa. W przypadku zabiegów, podczas których badana jest drożność jajowodów, wymagany jest posiew wymazu z kanału szyjki macicy. Ważne jest, aby kobieta była tuż po miesiączce, nie mogą również występować już żadne plamienia.  Zalecane jest wykonanie testu ciążowego.   

Istotne jest pouczenie i przypominanie pacjentce, że w dniu zabiegu nie można spożywać posiłków, należy powstrzymać się od spożywania płynów sześć godzin przed operacją. Możliwe jest popicie 2-3 łyżkami wody leków przyjmowanych doustnie, które po konsultacji z anestezjologiem mają zostać przyjęte przez pacjentkę. 

W pozostałych kwestiach należy także zastosować się do indywidualnych zaleceń lekarskich ustalanych podczas konsultacji z lekarzem kwalifikującym do operacji. Na kilka godzin przed laparoskopią podaje się pacjentce ok. 1000 ml płynów krwiozastępczych, wykonuje czynności pielęgnacyjne, przygotowanie pola operacyjnego. 

Postępowanie pozabiegowe

Zapewnienie bezpieczeństwa pacjentce po zabiegu operacyjnym wymaga od pielęgniarki opiekującej się chorym monitorowania jego stanu świadomości oraz podstawowych parametrów życiowych: ciśnienia tętniczego, tętna, obserwacji oddechu i saturacji, temperatury ciała oraz diurezy.

Powikłania

Mimo wysokiego profilu bezpieczeństwa możliwe jest pojawienie się komplikacji:

• związanych ze znieczuleniem,
• związanych z operacją (uszkodzenie dużych naczyń, jelit, pęcherza moczowego - zdarza się to bardzo rzadko). 

Problemy pojawiające się w trakcie operacji, niemożność usunięcia zmiany metodą laparoskopii wymagają otwarcia brzucha, czyli tak zwanej konwersji do laparotomii. 

Do komplikacji mogących pojawić się po dłuższym czasie od zabiegu należą:

• przepukliny brzuszne
• zrosty wewnątrzbuszne. 

Do wytworzenia zrostów dochodzi u 60-90 procent pacjentek po zabiegach ginekologicznych. U ok. 40 procent pacjentek pojawią się dolegliwości bólowe związane z powstawaniem zrostów.

Podsumowanie

Niezależnie od przyczyny operacji i choroby podstawowej u pacjentek poddawanych procedurom i zabiegom ginekologicznym trzeba brać pod uwagę podwyższony poziom lęku, uczucie wstydu.  Stres i lęk okołooperacyjny to zjawiska bardzo złożone, odgrywające znaczącą rolę w przebiegu całej hospitalizacji. Zadbaj szczególnie o zachowanie intymności pacjentki i okazywanie kompetentnego wsparcia pacjentce. Zwróć uwagę na dolegliwości zgłaszane przez pacjentkę oraz ocenę parametrów życiowych.

Pamiętaj,  że ból pooperacyjny jest zjawiskiem niezwykle subiektywnym. Samoistny ból w obrębie ran, zaczerwienienie, obrzęk, wysięk ropny, nasilone krwawienie, gorączka są wskazaniem do pilnej konsultacji z lekarzem. Pacjentki po operacji powinny powstrzymać się od stosunków płciowych przez 2-3 tygodnie. Przez 2 tygodnie należy szczególnie unikać podnoszenia ciężkich przedmiotów (powyżej 5 kg).

Zaleca się codzienną kąpiel pod prysznicem (nie w wannie). Irygacje pochwy, używanie tamponów, jest niewskazane przez pierwsze 4-8 tygodni po operacji ze względu na zwiększone ryzyko infekcji. Po operacji można wrócić do normalnej aktywności. Ćwiczenia będzie można rozpocząć po omówieniu ich z lekarzem w czasie pierwszej wizyty w 4 tygodniu po operacji.

Bibliografia:

1. Laparoskopowe leczenie wodniaków jajowodów dr n. med. Jacek Doniec, Ginekologia po dyplomie 01/2021.
2. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki i metod leczenia endometriozy. Ginekol Pol. 2012, 83, 871-876
3. Anestezjologia i intensywna opieka. Klinika i pielęgniarstwo red: Wołowicka Laura, Dyk Danuta. PZWL Warszawa,  2022