Pielęgniarka jako lider opieki nad pacjentem geriatrycznym – kto naprawdę koordynuje leczenie seniora?

Paradoksalnie, dynamiczny wzrost zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne dla seniorów może stać się impulsem do rozwoju pielęgniarstwa geriatrycznego oraz wzmocnienia roli pielęgniarki jako koordynatora procesu leczenia i opieki. Warto przypomnieć, że już pod koniec lat dziewięćdziesiątych pielęgniarki były inicjatorkami i liderkami tworzenia pierwszych zakładów opiekuńczo-leczniczych oraz zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych. W kolejnych latach odegrały również kluczową rolę w rozwoju świadczeń pielęgniarskiej opieki długoterminowej realizowanej w warunkach domowych.

Pomimo zachodzących zmian organizacyjnych i społecznych, obowiązujące regulacje prawne nie przewidują szczególnych rozwiązań gwarantujących kompleksową opiekę osobom starszym. W praktyce seniorzy zmagają się nie tylko z problemami zdrowotnymi wynikającymi z procesu starzenia, ale również z niedostosowaniem systemu ochrony zdrowia do specyfiki ich potrzeb.

Znaczącą rolę w kształtowaniu polityki senioralnej odgrywa sektor pomocy społecznej. Ostatnie lata przyniosły wzrost aktywności legislacyjnej oraz rozwój strategii dedykowanych osobom starszym zarówno na poziomie centralnym, jak i samorządowym. Działania te mogą przyczynić się do poprawy dostępności usług społecznych i opiekuńczych, jednak same w sobie nie rozwiążą najważniejszych problemów systemu ochrony zdrowia związanych z opieką nad pacjentem geriatrycznym.

Uwarunkowania epidemiologiczne i systemowe

Stan zdrowia osób starszych jest determinowany przez liczne czynniki środowiskowe, ekonomiczne, społeczne i kulturowe. Nie istnieje zatem jeden uniwersalny obraz pacjenta geriatrycznego. Wspólnym mianownikiem dla większości seniorów pozostaje jednak występowanie chorób przewlekłych.

Choroby przewlekłe charakteryzują się długotrwałym przebiegiem, stopniowym pogarszaniem sprawności oraz koniecznością stałego leczenia i opieki. Często prowadzą do ograniczenia samodzielności, izolacji społecznej i zwiększonego obciążenia finansowego zarówno dla pacjenta, jak i systemu ochrony zdrowia.

We wczesnych etapach starości kluczowe znaczenie mają działania profilaktyczne, edukacyjne i monitorowanie stanu zdrowia. W okresie zaawansowanej starości, gdy gwałtownie wzrasta zapotrzebowanie na świadczenia zdrowotne, bezpieczeństwo zdrowotne seniora zależy już nie tylko od dostępu do specjalistycznej diagnostyki i leczenia, ale przede wszystkim od skutecznej koordynacji opieki.

Typowy pacjent po 80. roku życia cierpi na kilka chorób przewlekłych jednocześnie, doświadcza tzw. wielkich problemów geriatrycznych, takich jak zespół kruchości, upadki czy zaburzenia zwieraczy, a często także zaburzeń funkcji poznawczych. Dodatkowo znaczna część seniorów prowadzi jednoosobowe gospodarstwa domowe, co zwiększa ryzyko samotności i wykluczenia.

Pacjenci mający dostęp do licznych specjalistów często stają się ofiarami fragmentaryzacji opieki. Poszczególni lekarze koncentrują się na leczeniu konkretnych schorzeń, podczas gdy całościowa sytuacja zdrowotna chorego pozostaje poza zakresem odpowiedzialności jednej osoby.

Na drugim biegunie znajdują się seniorzy z ograniczoną mobilnością, niepełnosprawnością lub mieszkający na terenach o utrudnionym dostępie do świadczeń zdrowotnych. Dla wielu z nich podstawowa opieka zdrowotna pozostaje jedynym realnym punktem kontaktu z systemem.

Wraz z postępem starzenia pacjent staje się coraz bardziej zagubiony w złożonej strukturze systemu ochrony zdrowia. Otrzymuje liczne zalecenia, skierowania, recepty i diagnozy, które nie zawsze są spójne, a często wykraczają poza jego możliwości organizacyjne, finansowe lub funkcjonalne.

Pacjent geriatryczny w polskim systemie ochrony zdrowia

Analiza polityki zdrowotnej realizowanej w Polsce w ostatnich dekadach wskazuje, że potrzeby zdrowotne seniorów nie były traktowane jako priorytet strategiczny. Skutkiem tego jest utrzymywanie się licznych problemów systemowych.

Do najważniejszych należą:

• niedoszacowanie finansowania świadczeń realizowanych na oddziałach internistycznych, geriatrycznych i psychogeriatrycznych,
• niewielkie zainteresowanie lekarzy specjalizacją w dziedzinie geriatrii oraz niedobór geriatrów,
• ograniczona dostępność rehabilitacji, psychiatrii i stomatologii finansowanych ze środków publicznych,
• brak długofalowej strategii rozwoju opieki zdrowotnej nad seniorami,
• niewystarczające finansowanie opieki długoterminowej,
• brak skutecznych mechanizmów zapewniających ciągłość opieki po hospitalizacji,
• niewykorzystanie potencjału innych zawodów medycznych, w szczególności pielęgniarek i personelu opiekuńczego.

Pacjent geriatryczny z wielochorobowością nie jest pacjentem, którego potrzeby mogą zostać w pełni zaspokojone podczas kilkunastominutowej wizyty lekarskiej. Podobny problem występuje podczas hospitalizacji, gdy proces leczenia koncentruje się przede wszystkim na konkretnej chorobie lub procedurze medycznej.

Przykładem mogą być złamania szyjki kości udowej lub inne urazy wynikające z zaburzeń równowagi, zespołu kruchości czy niedożywienia. Samo leczenie operacyjne nie rozwiązuje problemu, jeśli nie zostanie uzupełnione o kompleksową ocenę geriatryczną oraz plan dalszego postępowania terapeutycznego i profilaktycznego.

Odpowiedzią na te wyzwania nie jest wyłącznie zwiększanie liczby łóżek geriatrycznych. Niezbędne jest stworzenie systemu zapewniającego ciągłość, kompleksowość i koordynację opieki dla wielomilionowej populacji osób starszych.

Badania z zakresu zdrowia publicznego i ekonomiki ochrony zdrowia wskazują, że właściwie zaplanowana i skoordynowana opieka nad osobami starszymi przyczynia się do wydłużenia okresu sprawności funkcjonalnej, poprawy jakości życia oraz bardziej racjonalnego wykorzystania środków publicznych.

Zarządzanie przypadkiem jako odpowiedź na potrzeby seniorów

W wielu krajach europejskich obserwuje się odchodzenie od tradycyjnych modeli opieki zdrowotnej na rzecz rozwiązań opartych na koordynacji i integracji świadczeń.

Jednym z najbardziej obiecujących kierunków jest zarządzanie przypadkiem (case management), definiowane jako skoordynowany proces oceny potrzeb pacjenta, planowania działań, organizowania świadczeń oraz monitorowania ich efektów.

Celem zarządzania przypadkiem jest zapewnienie ciągłości opieki, poprawa wyników leczenia oraz optymalizacja wykorzystania zasobów systemu ochrony zdrowia. Szczególne znaczenie model ten ma w przypadku osób starszych z wielochorobowością i złożonymi potrzebami zdrowotnymi.

Wyniki licznych badań wskazują, że skutecznie realizowany case management prowadzi do poprawy jakości życia pacjentów, ograniczenia liczby hospitalizacji oraz zwiększenia efektywności wykorzystania zasobów kadrowych i finansowych.

Dlaczego pielęgniarka może być koordynatorem opieki nad seniorem?

Pielęgniarki posiadają kompetencje zawodowe obejmujące ocenę stanu zdrowia, planowanie opieki, realizację świadczeń, monitorowanie efektów leczenia oraz edukację zdrowotną pacjentów i ich rodzin.

Pomimo szerokiego zakresu samodzielnych kompetencji, uprawnienia zawodowe pielęgniarek są  w polskim systemie wykorzystywane w ograniczonym zakresie. Tymczasem współczesne wyzwania demograficzne wymagają pełniejszego wykorzystania potencjału wszystkich zawodów medycznych.

Koszty opieki zdrowotnej osiągają najwyższe wartości właśnie po 65. roku życia, a ich największa kumulacja przypada na ostatnie lata życia pacjenta. W tej sytuacji model opieki oparty wyłącznie na lekarzu jako głównym koordynatorze procesu leczenia staje się coraz mniej efektywny organizacyjnie.

Pielęgniarka, dysponująca odpowiednim przygotowaniem zawodowym i doświadczeniem klinicznym, może skutecznie pełnić funkcję koordynatora opieki nad pacjentem geriatrycznym zarówno w środowisku domowym, ambulatoryjnym, jak i stacjonarnym.

Kompetencje pielęgniarki w opiece geriatrycznej

Zakres kompetencji pielęgniarki umożliwia realizację większości działań niezbędnych do skutecznej koordynacji opieki nad seniorem. Obejmuje on między innymi:

• ocenę stanu zdrowia z wykorzystaniem badania fizykalnego,
• przeprowadzanie kompleksowej oceny geriatrycznej,
• ocenę sprawności funkcjonalnej pacjenta,
• ocenę wydolności opiekuńczej rodziny i opiekunów,
• kierowanie na określone badania diagnostyczne i laboratoryjne,
• ocenę funkcji poznawczych oraz stanu psychicznego,
• ocenę stanu odżywienia i planowanie żywienia,
• ocenę ryzyka upadków i odleżyn,
• monitorowanie i leczenie bólu,
• profilaktykę oraz leczenie ran przewlekłych,
• przegląd farmakoterapii pod kątem ryzyka polipragmazji,
• opiekę nad pacjentami z inkontynencją,
• aktywizację ruchową i usprawnianie,
• dobór wyrobów medycznych,
• kierowanie do świadczeń opiekuńczych i długoterminowych,
• współpracę z zespołem wielodyscyplinarnym,
• edukację pacjentów i opiekunów.

Tak szeroki zakres kompetencji sprawia, że pielęgniarka jest naturalnym kandydatem do pełnienia funkcji koordynatora opieki geriatrycznej.

Kierunek zmian – pielęgniarka zaawansowanej praktyki

Ostatnie lata przyniosły intensywną dyskusję nad wdrożeniem modelu pielęgniarki zaawansowanej praktyki (Advanced Practice Nurse – APN) oraz rozszerzeniem kompetencji pielęgniarek w polskim systemie ochrony zdrowia.

W wielu krajach europejskich pielęgniarki APN odgrywają kluczową rolę w opiece nad osobami starszymi, realizując zadania związane z diagnostyką, monitorowaniem stanu zdrowia, koordynacją leczenia i edukacją pacjentów.

Wdrożenie podobnych rozwiązań w Polsce mogłoby stanowić jeden z najważniejszych kroków w kierunku budowy nowoczesnego systemu opieki geriatrycznej, odpowiadającego na wyzwania starzejącego się społeczeństwa.

Podsumowanie

Starzenie się społeczeństwa wymusza zmianę podejścia do organizacji opieki zdrowotnej. Pacjent geriatryczny wymaga nie tylko leczenia poszczególnych schorzeń, lecz przede wszystkim zapewnienia ciągłości, kompleksowości i koordynacji opieki.

Pielęgniarki posiadają kompetencje, doświadczenie oraz przygotowanie zawodowe pozwalające na skuteczne pełnienie roli koordynatorów opieki nad osobami starszymi. Wykorzystanie ich potencjału może przyczynić się zarówno do poprawy jakości życia pacjentów, jak i do zwiększenia efektywności funkcjonowania całego systemu ochrony zdrowia.

Rozwój zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej oraz dalsze zmiany legislacyjne mogą stać się fundamentem nowoczesnego modelu opieki geriatrycznej w Polsce, w którym centrum uwagi stanowi pacjent, a nie struktura organizacyjna systemu.

dr n. o zdr. Grażyna Wójcik

Bibliografia

1. Bień B., Broczek K., Klich-Rączka A. (red.), Geriatria z elementami gerontologii ogólnej, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2021.
2. Kędziora-Kornatowska K., Muszalik M., Skolmowska E. (red.), Pielęgniarstwo w opiece długoterminowej, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2018.
3. Kilańska D. (red.), Pielęgniarstwo zaawansowane. Kierunki rozwoju w Polsce i na świecie, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2020.
4. Muszalik M., Kędziora-Kornatowska K., Kornatowski T., Opieka pielęgniarska nad osobami w wieku podeszłym, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2019.
5. World Health Organization, Integrated Care for Older People (ICOPE): Guidance for Person-Centred Assessment and Pathways in Primary Care, WHO, Geneva 2019.
6. World Health Organization, Decade of Healthy Ageing 2021–2030, WHO, Geneva 2021.
7. European Commission, The 2024 Ageing Report. Economic and Budgetary Projections for the EU Member States (2022–2070), Luxembourg 2024.
8. International Council of Nurses, Guidelines on Advanced Practice Nursing 2020, ICN, Geneva 2020.
9. Główny Urząd Statystyczny, Sytuacja osób starszych w Polsce w 2024 r., GUS, Warszawa 2025.