Rozrost gruczołu krokowego – diagnostyka i leczenie

Postępowanie diagnostyczne

Ocena kliniczna pacjenta

Podczas zbierania wywiadu należy szczegółowo wypytać pacjenta o charakter i nasilenie objawów ze strony dolnego odcinka układu moczowego (lower urinary tract syndrome, LUTS). O obecności łagodnego rozrostu prostaty mogą świadczyć:

• częstomocz, 
• parcia naglące,
• nietrzymanie moczu z powodu parcia,
• nykturia, 
• trudności w rozpoczęciu mikcji,
• słaby strumień moczu,
• oddawanie moczu kroplami, 
• uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza po mikcji.

Badanie przedmiotowe powinno uwzględniać podstawową ocenę układu moczowego, mającą na celu wykluczenie obecności przepełnionego pęcherza moczowego, stulejki lub zwężenia ujścia cewki moczowej. Kluczowym elementem jest badanie per rectum, które umożliwia ocenę wielkości gruczołu krokowego, jego konsystencji oraz ewentualnej obecności guzków czy asymetrii. Na łagodny rozrost stercza wskazuje powiększenie gruczołu z równomiernym wzmożeniem jego spoistości oraz często stwierdzane zatarcie bruzdy międzypłatowej. Podczas badania należy zwrócić szczególną uwagę na obecność zmian mogących sugerować proces nowotworowy, takich jak obecność nieregularnych guzków czy asymetria stercza.

Diagnostyka różnicowa

Choć łagodny rozrost prostaty stanowi najczęstszą przyczynę dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych, warto pamiętać, że nie są one specyficzne dla tej jednostki chorobowej i mogą wystąpić w przebiegu innych stanów. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić:

• zakażenie układu moczowego (ZUM), którego podejrzenie mogą nasuwać objawy takie jak gorączka, ból w okolicy lędźwiowej, krwiomocz
• zapalenie gruczołu krokowego u mężczyzn z gorączką i silnymi dolegliwościami bólowymi w obrębie krocza oraz żywą bolesnością podczas badania per rectum;
• ostre zatrzymanie moczu, które objawia się niemożnością oddania moczu, bólem w okolicy nadłonowej oraz wyczuwalnym palpacyjnie przepełnionym pęcherzem moczowym; 
• nowotwory wywodzące się z dolnych dróg moczowych (rak prostaty, rak pęcherza moczowego), których obecność może sugerować krwiomocz i nawracający krwinkomocz lub zmieniony guzkowo gruczoł krokowy wyczuwalny w badaniu per rectum; 
• przyjmowanie leków mogących zaburzać oddawanie moczu, w tym przeciwdepresyjnych, cholinolitycznych, moczopędnych, przeciwhistaminowych czy opioidowych;
• schorzenia przewlekłe, takie jak obturacyjny bezdech senny, niewydolność serca, cukrzyca, które należy wziąć pod uwagę w rozpoznaniu różnicowym u pacjentów z częstomoczem lub nykturią. 

Badania dodatkowe

Do badań dodatkowych wykorzystywanych w diagnostyce łagodnego rozrostu stercza należą: 

• oznaczenie stężenia PSA w surowicy – wykonywane u wszystkich mężczyzn z LUTS w celu oceny ryzyka występowania raka stercza. Prawidłowe stężenie nie powinno przekraczać 4 ng/ml (2,5 ng/ml u mężczyzn przed 50. rokiem życia). U pacjentów ze stężeniem PSA w zakresie 4-10 ng/ml i prawidłowym wynikiem badania per rectum należy dodatkowo oznaczyć stosunek wolnego PSA do całkowitego (free/total PSA, f/t PSA) - w tym celu należy skierować pacjenta do poradni urologicznej. Warto podkreślić, że nie zaleca się oznaczania PSA u pacjentów po 70. roku życia bez objawów klinicznych; 
• badanie ogólne moczu – wykonywane u wszystkich pacjentów w celu wykluczenia współistniejącego krwiomoczu, krwinkomoczu lub zakażenia układu moczowego;
• badanie USG jamy brzusznej – połączone z oceną układu moczowego

Zalecenia

Pacjenci z objawami o małym nasileniu, które nie powodują istotnego ograniczenia aktywności życiowej, nie wymagają leczenia. W tych przypadkach zaleca się jedynie obserwację i postawę tzw. czujnego wyczekiwania. 

Leczenie farmakologiczne stanowi podstawę terapii objawowego BPH i pozwala skutecznie kontrolować dolegliwości u większości pacjentów. Grupy leków stosowanych w łagodnym rozroście prostaty obejmują:

• antagonistów receptora α-adrenergicznego (α-adrenolityki), takich jak doksazosyna, alfuzosyna lub tamsulozyna – w większości przypadków stanowią leczenie pierwszej linii, powodując szybką i istotną poprawę w zakresie dolegliwości subiektywnych oraz opróżniania pęcherza moczowego;
• inhibitory 5-α reduktazy, np. finasteryd lub dutasteryd – stosowane w przypadku nieskuteczności monoterapii α-adrenolitykiem u mężczyzn z powiększeniem gruczołu krokowego >40-50 ml; 
• leki antycholinergiczne, takie jak tolterodyna, fezoterodyna lub solifenacyna – stosowane u pacjentów z dominującymi objawami związanymi z fazą gromadzenia moczu (częstomocz, nykturia, parcia naglące) przy braku zwiększonej objętości moczu zalegającego w pęcherzu; 
• preparaty skojarzone, obejmujące połączenie α-adrenolityka i inhibitora 5-α reduktazy – wskazane u chorych z nasilonym LUTS i potwierdzonym w badaniach powiększeniem stercza.

W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego lub wystąpienia powikłań BPH (takich jak nawracające ZUM, powtarzające się epizody ostrego zatrzymania moczu, kamica pęcherza moczowego, utrzymujący się krwiomocz, nefropatia zaporowa) należy rozważyć skierowanie pacjenta do Poradni Urologicznej w celu kwalifikacji do leczenia zabiegowego. Najczęściej wykonywaną metodą leczenia chirurgicznego jest przezcewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego (transurethral resection of the prostate, TURP). Obecnie coraz częściej preferowane są techniki małoinwazyjne, takie jak przezcewkowa koagulacja laserowa, waporyzacja gruczołu krokowego lub termoterapia mikrofalowa.

Istotnym elementem wspomagającym farmakoterapię jest modyfikacja stylu życia. Korzystny efekt w redukcji objawów może przynieść: 

• ograniczenie spożycia płynów wieczorem,
• rezygnacja ze spożycia alkoholu, 
• unikanie tłustych i ostro przyprawionych potraw przed snem,
• leczenie współistniejących zaparć. 

Referencje

1. Interna Szczeklika 2024. Medycyna Praktyczna, Kraków 2024.
2. Borkowski, A. (2015). Urologia - podręcznik dla studentów medycyny (wyd. 2). PZWL.
3. Koźmińska, E. M. (2017). Leczenie łagodnego rozrostu gruczołu krokowego. Medycyna Po Dyplomie, 2017:02 https://podyplomie.pl/medycyna/25833,leczenie-lagodnego-rozrostu-gruczolu-krokowego
4. Chughtai, B., Forde, J. C., Thomas, D. D. M., Laor, L., Hossack, T., Woo, H. H., Te, A. E., & Kaplan, S. A. (2016). Benign prostatic hyperplasia. Nature Reviews Disease Primers, 2(1). https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.31

Autor: lek. Wiktoria Grycuk

Konsultacja: dr n. med. Wojciech Malchrzak