Nietrzymanie moczu

Nietrzymanie moczu - informacje podstawowe

Nietrzymanie moczu to częsty problem urologiczny, który polega na mimowolnym wypływie moczu bez kontroli i woli pacjenta. Częstość problemu jest większa u kobiet i rośnie z wiekiem. Mimowolne oddawanie moczu to zawsze nieprawidłowy objaw, który wymaga diagnostyki i leczenia. Nietrzymanie moczu może być spowodowane chorobami układu nerwowego, schorzeniami ogólnoustrojowymi czy urazami, choć częściej przyczyną są zaburzenia w obrębie różnych odcinków dróg moczowych. Jeżeli ustalona zostanie przyczyna nietrzymania moczu, istnieje wiele możliwości skutecznego leczenia. 

Przyczyny i rozpoznanie nietrzymania moczu

Mimowolne, nieświadome opróżnianie pęcherza moczowego, całkowite lub częściowe – bo tak definiuje się nietrzymanie moczu – może mieć wieloczynnikową etiologię. Fizjologicznie mocz spływający z nerek przez moczowody magazynowany jest w pęcherzu moczowym. Z uwagi na swoją budowę pęcherz może utrzymać ok. 250–500 ml moczu, choć w niektórych przypadkach rozciąga się do znacznych rozmiarów. Proces oddawania moczu jest kontrolowany przez zwieracze, które zapobiegają mimowolnemu wyciekaniu. Funkcję zwieraczy dodatkowo wspomaga układ mięśniowo-powięziowy dna miednicy. Sam proces oddawania moczu (mikcji) kontrolują ośrodki podlegające świadomej kontroli – dochodzi wówczas do koordynacji mięśni, która polega na rozluźnieniu mięśni zwieraczy i skurczu mięśni ściany pęcherza moczowego (wypieracza), co pozwala na swobodny wypływ moczu. 

Nietrzymanie moczu można podzielić na: 

• wysiłkowe
• z parciami naglącymi
• mieszane
• z przepełnienia 
• czynnościowe. 

Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest związane z osłabieniem mechanicznym bariery utrzymującej mocz w pęcherzu – mięśni dna miednicy i zwieraczy. Podczas wzrostu ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej, wysiłku fizycznego lub obciążenia dochodzi do mimowolnego wycieku moczu. Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest najbardziej charakterystyczne dla mężczyzn po operacjach na gruczole krokowym i u kobiet powyżej 60. roku życia (ponad 50% przypadków). Czynnikami ryzyka są również otyłość, zmiany hormonalne w przebiegu menopauzy, porody siłami natury, zaparcia, niektóre zabiegi chirurgiczne (zwłaszcza ginekologiczne) i predyspozycje rodzinne. 

Nietrzymanie moczu z parciami naglącymi wynika z nadmiernej reaktywności mięśni ściany pęcherza moczowego (pęcherz nadreaktywny). Wypływ moczu jest związany z nagłym, nieopanowanym uczuciem parcia na pęcherz w niektórych sytuacjach: podczas stresu lub zmiany pozycji ciała, pod wpływem niektórych dźwięków (np. lejącej się wody) czy w trakcie stosunku płciowego. 

Nietrzymanie moczu może być też związane z przepełnieniem pęcherza moczowego, co jest najbardziej typowe u mężczyzn z łagodnym przerostem gruczołu krokowego, a także w przebiegu wybranych schorzeń neurologicznych. Nietrzymanie moczu z przepełnienia wynika z niedrożności lub upośledzonej kurczliwości mięśnia wypieracza, co prowadzi do rozdęcia pęcherza, nieefektywnej mikcji i mimowolnego wycieku moczu. 

Zaburzenia o charakterze czynnościowym obserwuje się na skutek zaburzeń funkcji poznawczych (np. otępienia) lub upośledzenia ruchowego, które uniemożliwiają pacjentowi prawidłowe, niezależne korzystanie z toalety. Nie występują tu zaburzenia funkcji pęcherza moczowego ani patologiczne stany neurologiczne. 

Najczęściej jednak nietrzymanie moczu ma charakter mieszany i polega zarówno na mechanicznych uszkodzeniach i osłabieniu bariery utrzymującej mocz w pęcherzu, jak i na nadreaktywności pęcherza. 

Niezależnie od przyczyny należy uwzględnić inne czynniki, które mogą wpływać na zaburzenia układu moczowego – przede wszystkim infekcje, cukrzycę, stosowane leki (zwłaszcza moczopędne), używanie alkoholu, schorzenia neurologiczne. W diagnostyce nietrzymania moczu trzeba przeprowadzić dokładny wywiad oceniający charakter dolegliwości, a często także wykonać badania krwi i moczu, badania urologiczne/ginekologiczne, USG układu moczowego z oceną zalegania po mikcji oraz testy czynnościowe: test kaszlowy i badania urodynamiczne. 

Nietrzymania moczu - epidemiologia

Częstość występowania nietrzymania moczu pozostaje w znaczącym stopniu niedoszacowana z uwagi na fakt, iż problem często jest bagatelizowany zarówno przez pacjentów, jak i przez lekarzy (zaledwie 25% z nich szuka skutecznej terapii). Według danych problem może dotyczyć 20 mln kobiet i 6 mln mężczyzn w Stanach Zjednoczonych. W zależności od badanej populacji nietrzymanie moczu dotyczy 5–69% kobiet, średnio jest to 25–45% pacjentów. Problem narasta z wiekiem i może występować nawet u 77% mieszkańców domów opieki. 

Do istotnych czynników ryzyka należą: porody (szczególnie zabiegowe i urazowe), ciąża, otyłość, choroby neurologiczne (choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane, udary, urazy mózgu i rdzenia kręgowego), urazy i zabiegi operacyjne w okolicy miednicy mniejszej (ginekologiczne, urologiczne), infekcje układu moczowego, nowotwory (głównie gruczołu krokowego, pęcherza moczowego i nerek), cukrzyca (zwłaszcza niekontrolowana, która powoduje zwiększoną ilość moczu i uszkodzenia neurologiczne – neuropatię), niewydolność serca, zapalenia i infekcje narządów miednicy mniejszej, leki (moczopędne, rozluźniające mięśnie), zaburzenia funkcji poznawczych i upośledzenia ruchowe o różnych przyczynach, zaparcia, nadmierne spożycie płynów, kawy czy alkoholu. 

Objawy nietrzymania moczu

Objawy nietrzymania moczu mogą się różnić w zależności od mechanizmu powstania choroby. W wysiłkowym nietrzymaniu moczu do mimowolnego wypływu dochodzi wskutek zwiększenia ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej podczas kaszlu, śmiechu, kichania, parcia, niektórych wysiłków fizycznych czy podnoszenia przedmiotów. W przypadku pęcherza nadreaktywnego wypływ moczu jest poprzedzony nagłym, gwałtownym i niekontrolowanym uczuciem parcia na mocz, np. w sytuacjach stresowych. 

Mechanizm choroby bywa złożony, do wycieku moczu może dochodzić bez określonego wzorca. Zawsze należy ocenić występowanie objawów sugerujących towarzyszące schorzenia: infekcje (ból przy oddawaniu moczu, bolesne parcie, krwiomocz), kamicę nerkową (ból lędźwiowy, krwiomocz), nowotwory (bezobjawowy krwiomocz, ból lędźwi, brzucha lub pęcherza), cukrzycę (wzmożone pragnienie, suchość błon śluzowych, zwiększona ilość oddawanego moczu), przerost gruczołu krokowego (trudności w oddawaniu moczu, nieprawidłowy strumień moczu). Ponadto pod uwagę powinno się wziąć przebytą radioterapię (zwłaszcza w okolicach miednicy mniejszej) i objawy neurologiczne towarzyszące schorzeniom takim jak choroba Parkinsona czy stwardnienie rozsiane.

Leczenie nietrzymania moczu

Leczenie nietrzymania moczu można podzielić na ogólne – związane ze zmianą stylu życia i eliminowaniem czynników ryzyka – oraz ukierunkowane na stwierdzoną przyczynę. Zalecenia ogólne obejmują przede wszystkim kontrolę ilości przyjmowanych płynów, unikanie nadmiernego spożycia kawy i alkoholu, zaprzestanie palenia papierosów, dietę zapobiegającą zaparciom oraz zmniejszenie masy ciała. 

Istnieją liczne metody pozwalające na opanowanie lub zmniejszenie dolegliwości. W wysiłkowym nietrzymaniu moczu u kobiet ważne jest wzmocnienie mięśni dna miednicy poprzez ćwiczenia mięśni Kegla, mogące prowadzić nawet do ustąpienia problemu. Istotne jest, żeby rehabilitacja i ćwiczenia były realizowane regularnie i przewlekle. Podejmuje się też próby farmakoterapii, której skuteczność jest jednak mniejsza od skuteczności leczenia zabiegowego. Podaje się duloksetynę i estrogen miejscowo do pochwy. Wśród zabiegów urologicznych i ginekologicznych pozwalających przywrócić prawidłową barierę mięśniową do najskuteczniejszych należą zabiegi podwieszenia szyi pęcherza i operacje pętlowe, natomiast poprawa po wstrzyknięciu substancji w okolice cewki moczowej może być przejściowa.

W przypadku pęcherza nadreaktywnego stosuje się terapię polegającą na treningu pęcherza, co pozwala zyskać lepszą kontrolę nad mikcją. W farmakoterapii zastosowanie znajdują leki z grupy leków antycholinergicznych i antagonistów receptora muskarynowego (fezoterodyna, oksybutynina, tolterodyna, chlorek trospium, darifenacyna, imidafenacyna, solifenacyna) oraz β3-blokerów (mirabegron), które pozwalają na regulację odruchu mięśnia wypieracza i zmniejszenie uczucia parcia na pęcherz. Wymienione leki mają jednak liczne działania niepożądane (m.in. suchość w ustach, zaburzenia widzenia, bóle głowy, zawroty głowy zaburzenia poznawcze) i mogą być przeciwwskazane w grupie pacjentów wrażliwych, zwłaszcza starszych. Można również stosować wstrzyknięcia toksyny botulinowej do mięśni pęcherza i cewki moczowej, ale efekt jest zazwyczaj przejściowy. 

W zaburzeniach wtórnych należy prowadzić leczenie przyczynowe: α1-blokery w przeroście gruczołu krokowego, cewnikowanie w przypadku przeszkód w odpływie moczu, a także – szczególnie przy nowotworach – odpowiednie zabiegi operacyjne. 

Profilaktyka nietrzymania moczu

Nietrzymanie moczu w znacznym stopniu pogarsza jakość życia, może powodować zaburzenia nastroju i prowadzić do unikania kontaktów społecznych. Profilaktyka obejmuje przede wszystkim regularną aktywność fizyczną, dietę pozwalającą na unikanie zaparć, odpowiednie spożycie płynów. Zaleca się unikanie spożywania alkoholu i dużych ilości kawy oraz zaprzestanie palenia papierosów. Pomocne są ćwiczenia wzmacniające mięśni dna miednicy i rehabilitacja, zwłaszcza po operacjach i porodach. W każdym przypadku zaleca się redukcję masy ciała i prawidłową kontrolę schorzeń przewlekłych, np. cukrzycy. W razie wystąpienia nietrzymania moczu należy jak najszybciej zgłosić się do lekarza w celu odpowiedniej diagnostyki.

Piśmiennictwo

1. Aoki Y, Brown HW, Brubaker L i wsp. Urinary incontinence in women. Nat Rev Dis Primers 2017; 3: 17042. 
2. Bardsley A. An overview of urinary incontinence. Br J Nurs 2016; 25(18): S14–S21. 
3. Hu JS, Pierre EF. Urinary incontinence in women: evaluation and management. Am Fam Physician 2019; 100(6): 339–348.
4. Irwin GM. Urinary incontinence. Prim Care 2019; 46(2): 233–242. 
5. Milsom I, Gyhagen M. The prevalence of urinary incontinence. Climacteric 2019; 22(3): 217–222. 
6. Parker WP, Griebling TL. Nonsurgical treatment of urinary incontinence in elderly women. Clin Geriatr Med 2015; 31(4): 471–485.