Zakażenia układu moczowego u dorosłych

Zakażenia układu moczowego u dorosłych - informacje podstawowe

Zakażenia układu moczowego związane są z występowaniem w drogach moczowych drobnoustrojów uropatogennych, które powodują stan zapalny, szerzący się zazwyczaj drogą wstępującą. Najczęstszą przyczyną zakażeń są bakterie będące naturalną florą człowieka (zwykle Escherichia coli), które poprzez ujście cewki moczowej przedostają się do dróg moczowych. U osób ze sprawnymi mechanizmami obronnymi kolonizacja kończy się zazwyczaj na wysokości pęcherza moczowego, jednak w niektórych przypadkach może dochodzić do zapalenia innych części układu, w tym nerek, co nieleczone prowadzi do powikłań.

Przyczyny zakażeń układu moczowego u dorosłych

W fizjologicznych warunkach u zdrowego człowieka nie obserwuje się występowania bakterii w drogach moczowych – z wyjątkiem końcowego odcinka cewki moczowej. Do flory fizjologicznej, zwłaszcza u kobiet, mogą należeć saprofityczne gronkowce koagulazoujemne (np. Staphylococcus epidermidis), pałeczki pochwowe (Haemophilus vaginalis), paciorkowce niehemolizujące, maczugowce i pałeczki kwasu mlekowego (Lactobacillus). Obecność tych bakterii najczęściej nie powoduje jednak zakażeń. Końcowy odcinek cewki moczowej w początkowym etapie zakażenia jest kolonizowany przez bakterię uropatogenną. Następnie zakażenie szerzy się drogą wstępującą wzdłuż cewki moczowej do pęcherza moczowego.

Częściej infekcje występują u kobiet z uwagi na anatomicznie krótszą cewkę moczową. Jeżeli zakażenie jest spowodowane przez typową bakterię (E. coli) i nie ma innych czynników sprzyjających wystąpieniu zakażenia, to mówimy o niepowikłanym zakażeniu układu moczowego. Prawie zawsze dotyczy to kobiet w wieku rozrodczym. Każde zakażenie u mężczyzny jest z natury zakażeniem powikłanym. U osób ze sprawnie działającym układem odpornościowym zakażenia rzadko przenoszą się do wyższych pięter układu moczowego – wzdłuż moczowodów do miedniczek nerkowych i nerek. Prawdopodobieństwo zapalenia nerek rośnie wraz z czasem utrzymywania się bakterii w pęcherzu moczowym. W bardzo rzadkich przypadkach może dochodzić do zakażeń układu moczowego drogą zakażeń krwiopochodnych w przebiegu uogólnionych infekcji bakteryjnych – dotyczy to mniej niż 2% chorych, w większości przypadków poddawanych leczeniu immunosupresyjnemu czy w przebiegu chorób nowotworowych i w ciężkim stanie klinicznym.

Do najczęstszych czynników etiologicznych zakażeń dróg moczowych zaliczamy: E. coli (70–95% przypadków), Staphylococcus saprophyticus (5–10%; głównie u kobiet aktywnych seksualnie), Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Enterococcus spp. i inne. (≤ 5%). W przypadkach powikłanych zakażeń wyższych pięter układu moczowego zazwyczaj mamy do czynienia z bardziej zjadliwymi, opornymi bakteriami lub mieszaną florą bakteryjną. Do atypowych infekcji związanych najczęściej z aktywnością seksualną zaliczamy zakażenia Chlamydia trachomatis, dwoinką rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae), wirusami (głównie Herpes simplex). Grzybicze infekcje występują najczęściej u chorych na cukrzycę, leczonych antybiotykami, przewlekle cewnikowanych lub leczonych immunosupresyjnie – są powodowane przez gatunki rodzaju Candida, Cryptococcus neoformans i Aspergillus, które są przyczyną ok. 5% powikłanych zakażeń układu moczowego.

Epidemiologia zakażeń układu moczowego u dorosłych

Zakażenia układu moczowego to częsty problem medyczny. Mogą stanowić nawet ok. 40% wszystkich zakażeń szpitalnych i 10–20% pozaszpitalnych. Infekcje występują nawet 50-krotnie częściej u kobiet, zwłaszcza w grupie do 35. roku życia. Większa częstość zakażeń u mężczyzn dotyczy chorych po 60. roku życia z uwagi na pojawiające się wtedy powiększenie gruczołu krokowego skutkujące zaburzeniami w odpływie moczu. Czynnikami sprzyjającymi zwłaszcza powikłanym zakażeniom są: zastój moczu, kamica moczowa, refluks pęcherzowo-moczowodowy, cewnik w pęcherzu moczowym, cukrzyca (szczególnie niewyrównana), starszy wiek, ciąża i połóg, leczenie szpitalne z innych przyczyn, immunosupresja, choroby nowotworowe. Bakteriomocz bezobjawowy występuje u ok. 5% młodych kobiet, u 16% kobiet i 19% mężczyzn powyżej 70 lat, u 50% kobiet i 40% mężczyzn przebywających w domach opieki oraz u wszystkich osób zacewnikowanych dłużej niż 2 tygodnie.

Objawy zakażeń układu moczowego u dorosłych

Zakażenia układu moczowego mogą przybierać postać bezobjawową i skąpoobjawową lub manifestować się jako uogólnione zakażenie (tzw. urosepsa). Chorobę rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych; zawsze należy postarać się je potwierdzić, wykonując posiew moczu. Wyjątek stanowi niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego u kobiety bez czynników ryzyka – w tej sytuacji rozpoznanie ustala się na podstawie samych objawów klinicznych. Najczęstsze objawy to: 

• częstsze oddawanie moczu;
• czasem mimowolne oddawanie moczu; 
• trudności w oddawaniu moczu (tzw. kroplowe oddawanie moczu); 
• ból i pieczenie w cewce lub pęcherzu moczowym; 
• nieprawidłowy wyciek z cewki; 
• nieprawidłowy zapach moczu; 
• czasem pojawia się ból w okolicy lędźwiowej oraz objawy ogólne – gorączka, dreszcze, ból głowy oraz nudności i wymioty. 

Uogólnione objawy świadczą najczęściej o zapaleniu obejmującym wyższe piętra układu moczowego. W badaniu ogólnym moczu stwierdza się zazwyczaj znaczną ilość leukocytów oraz bakterii, niekiedy również krwinkomocz i zmianę pH moczu, obecność azotynów. W przypadkach sugerujących wtórną chorobę dróg moczowych należy wykonać USG układu moczowego lub badanie urografii, lub tomografię komputerową.

Leczenie zakażeń układu moczowego u dorosłych

Leczenie zakażeń układu moczowego opiera się w większości na antybiotykoterapii i/lub leczeniu przeciwwirusowym i przeciwgrzybiczym – w zależności od etiologii zakażeń, jednak nie każda obecność bakterii w drogach moczowych wymaga leczenia. Tak zwany bezobjawowy bakteriomocz leczy się w przypadku ciąży, po przeszczepie nerki oraz w razie planowanych zabiegów urologicznych. W pierwszej kolejności w przypadku niepowikłanych zakażeń układu moczowego stosuje się leczenie empiryczne, które weryfikuje się po otrzymaniu identyfikacji czynnika chorobotwórczego. Do leczenia pierwszego rzutu zalicza się antybiotykoterapię nitrofurantoiną, fosfomycyną lub antybiotykami z grupy fluorochinolonów (cyprofloksacyna, norfloksacyna, lewofloksacyna) i β-laktamów (m.in. amoksycylina). Przy zakażeniach atypowych podaje się przede wszystkim antybiotyki z grupy makrolidów (azytromycynę, klarytromycynę), przy grzybiczych najczęściej stosuje się pochodne azolowe (np. flukonazol). W przypadku zakażeń dąży się do jak najszybszej identyfikacji czynnika chorobotwórczego i wdrożenia leczenia celowanego. Czas leczenia jest zależny od ciężkości zakażenia – w przypadkach niepowikłanych zakażeń pęcherza moczowego u kobiet leczenie zazwyczaj trwa 3–5 dni, a w cięższych zwykle 7–10 dni. W przypadku zakażeń nerek, nasilonych objawów ogólnych może być konieczna hospitalizacja i podawanie antybiotyków dożylnie przez dłuższy czas. W niektórych sytuacjach (zwłaszcza przy zakażeniach atypowych, wirusowych, niektórych grzybiczych) nie udaje się uzyskać wiarygodnego wyniku posiewu moczu. Infekcje układu moczowego mają tendencję do nawrotów – zarówno reinfekcji, jak i ponownych zakażeń innymi patogenami. W takich przypadkach należy wykonać badania bakteriologiczne (posiew moczu) oraz badania obrazowe dróg moczowych w celu poszukiwania wtórnych przyczyn, np. anatomicznych wad układu moczowego, kamicy nerkowej.

Profilaktyka zakażeń układu moczowego u dorosłych

W profilaktyce zakażeń układu moczowego stosuje się najczęściej metody niefarmakologiczne – przede wszystkim należy utrzymywać odpowiednie nawodnienie organizmu, unikać wstrzymywania moczu. Powinno się zwalczać stany zapalne okolicy cewki moczowej, zwłaszcza u kobiet, oraz dbać o odpowiednią higienę. W przypadku nawracających zakażeń u osób aktywnych seksualnie trzeba wykonać badania bakteriologiczne również u partnera. Niezwykle istotne jest także właściwe wyrównanie chorób przewlekłych, głównie cukrzycy i przerostu gruczołu krokowego. Należy dbać o okresowe kontrolowanie badania ogólnego moczu i posiewu moczu u ciężarnych, gdyż nieleczony nawet bezobjawowy bakteriomocz może być przyczyną powikłań ginekologicznych – przede wszystkim porodu przedwczesnego. W razie konieczności przewlekłego utrzymywania cewnika w drogach moczowych należy dbać o jego pielęgnację oraz regularną wymianę.

Piśmiennictwo

1. Gajewski P. Interna Szczeklika 2022. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022.
2. Toczek-Wasiak A i wsp. Zakażenia układu moczowego w opiece paliatywnej. Medycyna Paliatywna 2022; 14(1): 18–27. 
3. Hryniewicz W i wsp. Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki zakażeń
   układu moczowego u dorosłych. Narodowy Instytut Leków 2015. http://antybiotyki.edu.pl/wp-content/uploads/Rekomendacje/uklmoczowyinternet.pdf [dostęp: 16.12.2022].
4. Foxman B. Urinary tract infection syndromes: occurrence, recurrence, bacteriology, risk factors, and disease burden. Infect Dis Clin North Am 2014; 28(1): 1–13. 
5. Kalinderi K i wsp. Urinary tract infection during pregnancy: current concepts on a common multifaceted problem. J Obstet Gynaecol 2018; 38(4): 448–453.