Przewlekła niewydolność nerek
Przewlekła niewydolność nerek, nazywana także przewlekłą chorobą nerek, definiowana jest jako zaburzenie funkcji lub struktury nerki trwające dłużej niż 3 miesiące. W zależności od źródeł w krajach rozwiniętych choroba dotyka od 5% do 16% społeczeństwa. Jako najczęstsze przyczyny przewlekłej choroby nerek przyjmuje się cukrzycę, nadciśnienie tętnicze i choroby dotykające miąższ nerki. Wśród pacjentów cierpiących na przewlekłą niewydolność nerek szczególnie ważna jest specjalistyczna opieka, obejmująca monitorowanie czynności nerek, leczenie hipotensyjne, zmniejszanie białkomoczu, kontrolę przyjmowanych leków pod kątem nefrotoksyczności, a na końcowym etapie – przygotowanie i wdrożenie leczenia nerkozastępczego.
Przewlekła niewydolność nerek - informacje podstawowe
Przewlekła choroba nerek definiowana jest jako obniżenie współczynnika filtracji kłębuszkowej (ang. glomerular filtration rate, GFR) poniżej 60 ml/min/1,73 m2 lub albuminuria na poziomie przynajmniej 30 mg/dobę, lub uszkodzenie nerki widoczne w badaniach obrazowych trwające co najmniej 3 miesiące. W początkowym stadium przewlekłej choroby nerek występują tylko nieprawidłowości w badaniach biochemicznych, później jednak dochodzi do dalszych uszkodzeń i utraty funkcji nerki, co prowadzi do ujawnienia się objawów. Wczesna diagnoza i wdrożenie leczenia są szczególnie istotne, ponieważ progresja schorzenia grozi wystąpieniem schyłkowej niewydolności nerek. Jest to 5. stadium choroby, definiowane jako stan, w którym niewdrożenie leczenia nerkozastępczego zagraża zgonem pacjenta. Z czasem dochodzi do zmniejszenia liczby czynnych nefronów i zwłóknienia narządu. Zmiany te wywołują stopniowy spadek współczynnika filtracji kłębuszkowej i postęp choroby.
Przyczyny przewlekłej niewydolności nerek
W literaturze wymienia się wiele czynników mogących prowadzić do rozwoju przewlekłej choroby nerek. W populacji polskiej jako najczęstsze przyczyny przyjmuje się nefropatię cukrzycową, uszkodzenie nerki w przebiegu nadciśnienia tętniczego (nefropatia nadciśnieniowa), choroby kłębuszków nerkowych (np. nefropatia IgA) i śródmiąższowe choroby nerek. Do przewlekłej choroby nerek prowadzić mogą także choroby genetyczne: wielotorbielowate zwyrodnienie nerek czy zespół Alporta. Wykazano też zwiększone ryzyko przewlekłej choroby nerek u noworodków z niską masą urodzeniową. Wśród czynników socjoekonomicznych zwiększających ryzyko wymienia się brak dostępu do edukacji i pożywienia oraz niskie dochody.
Epidemiologia przewlekłej niewydolności nerek
Przewlekła choroba nerek to schorzenie powszechnie występujące w populacji. W zależności od źródła dotyka ono od 5% do nawet 16% populacji i jest szczególnie częste wśród osób starszych (do 30% pacjentów powyżej 65. roku życia). Przewlekła choroba nerek rozwija się częściej u osób z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym i chorobami dotykającymi miąższ nerki.
Objawy przewlekłej niewydolności nerek
Najczęściej przewlekła choroba nerek wykrywana jest w trakcie rutynowych badań laboratoryjnych, np. badań profilaktycznych u pacjentów z cukrzycą lub nadciśnieniem. Znacznie rzadziej chorobę rozpoznaje się u chorych objawowych, zgłaszających się do lekarza ze zbyt częstym oddawaniem moczu w nocy (nykturia), pienieniem się moczu (towarzyszącym białkomoczowi) lub zmniejszeniem ilości moczu oddawanego w ciągu doby. Dodatkowo pacjenci ci skarżą się na przewlekłe zmęczenie, utratę apetytu, spadek masy ciała, nudności i metaliczny posmak w ustach. Na końcowym etapie choroby może dojść do przeładowania płynami, prowadzącego do duszności, a w niektórych przypadkach – do wystąpienia kwasicy metabolicznej, związanej ze specyficznym torem oddychania zwanym oddechem Kussmaula. Przyjmuje się, że objawy pojawiają się u większości pacjentów przy spadku współczynnika filtracji kłębuszkowej poniżej 30 ml/min/1,73 m2.
U osób cierpiących na przewlekłą chorobę nerek szczególnie często rozwija się anemia. Wiąże się to m.in. z niedoborem wytwarzanej przez nerkę erytropoetyny, skróceniem czasu przeżycia erytrocytu i zmniejszeniem spożycia produktów bogatych w żelazo z powodu utraty apetytu. Obecność anemii związana jest z częścią objawów nieswoistych występujących w przewlekłej chorobie nerek, takich jak przewlekłe zmęczenie czy spadek masy ciała.
Wraz z utratą funkcji narządu dochodzi do akumulacji fosforanów i zaburzenia syntezy aktywnej postaci witaminy D, co skutkuje powstaniem osteodystrofii nerkowej i nadczynności przytarczyc. Wiąże się to z resorpcją kości, a w konsekwencji – zwiększonym ryzykiem złamań. Dodatkowo w naczyniach krwionośnych i zastawkach kumulują się złogi zbudowane z fosforanu wapnia, co może prowadzić do chorób układu krążenia.
Leczenie przewlekłej niewydolności nerek
Terapię przewlekłej choroby nerek podzielić można na leczenie choroby prowadzącej do uszkodzenia narządu oraz działania mające na celu spowolnienie progresji. W celu spowolnienia postępu choroby należy wdrożyć leczenie hipotensyjne. Zastosowanie leków obniżających ciśnienie niesie za sobą rozliczne korzyści – nie tylko ogranicza progresję niewydolności nerek, ale też zmniejsza ryzyko chorób układu krążenia i udaru mózgu. Kolejny element opieki nad pacjentem to wdrożenie leczenia zmniejszającego poziom białkomoczu, co najczęściej jest możliwe w połączeniu z działaniem hipotensyjnym za pomocą leków z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE) lub antagonistów receptora angiotensyny (ARB). Trzeba pamiętać, że leki te mają analogiczny mechanizm działania. Należy stosować je wyłącznie według wskazań lekarza prowadzącego i nie wolno samodzielnie modyfikować dawek. W leczeniu przewlekłej choroby nerek postępowanie niefarmakologiczne jest równie ważne jak zażywane leki. Konieczne są: ograniczenie soli przyjmowanej z pożywieniem, kontrola masy ciała, regularny wysiłek fizyczny i zaprzestanie palenia tytoniu.
Profilaktyka przewlekłej niewydolności nerek
Profilaktyka przewlekłej choroby nerek polega w pierwszej kolejności na zapobieganiu schorzeniom mogącym do niej prowadzić. Za działania zmniejszające ryzyko możemy więc uznać wszelkie formy przeciwdziałania nadciśnieniu tętniczemu, cukrzycy i chorobom śródmiąższowym nerek. Należy pamiętać o regularnym wysiłku fizycznym, zbilansowanej diecie i unikaniu palenia tytoniu. W celu zmniejszenia ryzyka wskazane jest także ograniczenie przyjmowania leków przeciwbólowych i inhibitorów pompy protonowej – ich stosowanie powinno zostać skonsultowane z lekarzem lub farmaceutą.
Piśmiennictwo
- Dattolo PC, Gallo P, Michelassi S i wsp. Conservative management of chronic kidney disease stage 5: role of angiotensin converting enzyme inhibitors. J Nephrol 2016; 29(6): 809–815.
- Glassock RJ, Warnock DG, Delanaye P. The global burden of chronic kidney disease: estimates, variability and pitfalls. Nat Rev Nephrol 2017; 13(2): 104–114.
- Hu JR, Coresh J. The public health dimension of chronic kidney disease: what we have learnt over the past decade. Nephrol Dial Transplant 2017; 32 (Suppl 2): ii113–ii120.
- Kalantar-Zadeh K, Jafar TH, Nitsch D i wsp. Chronic kidney disease. Lancet 2021; 398(10302): 786–802.
- Palmer SC, Maggo JK, Campbell KL i wsp. Dietary interventions for adults with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev 2017; 4(4): CD011998.
- Zhong J, Yang HC, Fogo AB. A perspective on chronic kidney disease progression. Am J Physiol Renal Physiol 2017; 312(3): F375–F384.