Kamica nerkowa

Kamica nerkowa - informacje podstawowe

Kamica nerkowa to schorzenie polegające na wytwarzaniu w drogach moczowych złogów, które przechodząc przez drogi moczowe, mogą powodować charakterystyczne dolegliwości zwane kolką nerkową. Bywa też tak, że choroba przez dłuższy czas przebiega zupełnie bezobjawowo. Kamica nerkowa oprócz dolegliwości bólowych może zaburzyć odpływ moczu oraz wywołać m.in. nawracające zakażenia układu moczowego, a także doprowadzić do uszkodzenia nerek.

Przyczyny kamicy nerkowej

Istotą kamicy nerkowej jest powstawanie w drogach moczowych, najczęściej w zakresie miedniczek nerkowych, złogów z substancji zawartych w moczu. Tak zwane kamienie nerkowe tworzą się wskutek wytrącania i krystalizacji określonych substancji litogennych moczu w wyniku przekroczenia ich stężenia rozpuszczalności. W największym stopniu za ten proces odpowiedzialne są szczawiany, wapń, fosforany, kwas moczowy oraz cystyna, a sprzyja im obecność innych cząstek organicznych, tzw. jąder krystalizacji. Do czynników przyspieszających i nasilających ten proces należą: nieodpowiednia dieta, odwodnienie i zagęszczenie moczu, zastój moczu w drogach moczowych (np. wskutek wad układu moczowego), a także zakażenia układu moczowego i zmiany pH moczu, hiperkalcemia (np. w nadczynności przytarczyc), zaburzenia funkcji wydzielniczej nerek oraz niektóre choroby przewlekłe.

Zwykle złogi są zbudowane ze szczawianu wapnia, rzadziej z fosforanów wapnia, moczanów, struwitu i cystyny, często obserwuje się kamicę o mieszanej etiologii. Złogi mogą powstawać w różnych odcinkach dróg moczowych, jednak najczęściej zlokalizowane są w górnych partiach układu moczowego – w kielichach lub miedniczce nerkowej, skąd następnie przemieszczają się w dół do moczowodu i pęcherza moczowego, gdzie mogą się powiększać albo zostają wydalone z moczem. Niekiedy osiągają znaczne rozmiary, a nawet mogą wypełniać całą miedniczkę nerkową i kielichy (powstają wówczas tzw. kamienie odlewowe) i prowadzą do uszkodzenia nerki.

W celu ustalenia rozpoznania bierze się pod uwagę objawy kliniczne, a także wyniki badań dodatkowych. Do podstawowych badań należy USG jamy brzusznej i układu moczowego oraz badanie ogólne moczu (stwierdza się krwiomocz lub krwinkomocz, niekiedy wydalanie składników litogennych, tzw. kryształów). Czasami kamicę rozpoznaje się przypadkowo, wykonując badanie obrazowe z innego powodu. Diagnostykę należy poszerzyć o ocenę funkcji filtracyjnej nerek oraz oznaczenie stężenia witaminy D, wapnia, fosforanów i parathormonu w surowicy. W celu dokładnego ustalenia rodzaju kamicy konieczne bywa wykonanie dobowych zbiórek moczu z oceną wydalania poszczególnych substancji. Aby potwierdzić obecność kamienia w drogach moczowych, przeprowadza się również badania obrazowe – RTG przeglądowe jamy brzusznej (uwidacznia kamienie uwapnione), a także tomografię komputerową i urografię.

Epidemiologia kamicy nerkowej

Kamica nerkowa jest jednym z częstszych problemów medycznych. Chorobowość wynosi 7–9% (poza Europą od 1,7% do 15% populacji). Najwyższa chorobowość dotyczy Arabii Saudyjskiej (nawet ok. 20%), a częstość występowania waha się w zależności od rejonu geograficznego. Częstość występowania kamicy nerkowej rośnie w ciągu ostatnich lat, jest większa z wiekiem i u mężczyzn. Czynniki dietetyczne i środowiskowe mogą oddziaływać na występowanie hiperoksalurii, hipocytraturii, hiperkalciurii czy hiperurykozurii.

Wraz z epidemią otyłości na świecie zwiększa się liczba osób z kamicą nerkową. Ryzyko jej wystąpienia zależy od rodzaju otyłości – największe jest u osób z otyłością centralną. Obecność kamieni stwierdza się ponadto u 7–8% osób bez objawów, u których wykonano badania obrazowe z innego wskazania. Badania epidemiologiczne wskazują, że cukrzyca typu 2 i nadciśnienie tętnicze, otyłość, hipercholesterolemia oraz nikotynizm zwiększają ryzyko kamicy nerkowej. Objawowa kamica nerkowa ma zwykle charakter nawrotowy – w ciągu 15 lat od pierwszej manifestacji jej nawrót wystąpi u ok. 40% pacjentów. W krajach rozwiniętych dominuje kamica górnego odcinka układu moczowego, a większe ryzyko zachorowania dotyczy osób z wywiadem rodzinnym schorzenia. Dzieci stanowią 2–10% wszystkich chorych z kamicą układu moczowego.

Objawy kamicy nerkowej

Kamica nerkowa może przebiegać zarówno w objawowy, jak i bezobjawowy sposób. Do typowych dolegliwości ze strony układu moczowego, związanych najczęściej z przemieszczaniem się złogów, należy ból w okolicy lędźwiowej, który promieniuje do przodu w kierunku spojenia łonowego, zewnętrznych narządów płciowych i wewnętrznej powierzchni ud, czasami występuje ból w okolicy nadłonowej. Mogą mu towarzyszyć nudności i wymioty, parcie na mocz i częste oddawanie moczu w małych ilościach, pieczenie podczas oddawania moczu, dreszcze i gorączka (zwłaszcza przy towarzyszącym zakażeniu układu moczowego), a nawet omdlenie (przy bardzo silnym bólu), niekiedy krwiomocz. Obserwuje się dodatni objaw Goldflama – przy uderzaniu w okolicy lędźwiowej nasila się ból w nerce, której dotyczy kamica, może pojawiać się znacznie wzmożone napięcie mięśni po tej stronie. Dolegliwości bólowe ustępują po odblokowaniu przepływu moczu w przypadku przemieszczenia się złogu do pęcherza moczowego lub samoistnego wydalenia z moczem.

Leczenie kamicy nerkowej

Leczeniu podlegają najczęściej napady kolki nerkowej. Stosuje się zarówno metody zachowawcze, jak i zabiegowe. W pierwszej kolejności podaje się leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych – przede wszystkim ketoprofen i diklofenak, które zmniejszają obrzęk i odczyn zapalny wokół zaklinowanego złogu, co może ułatwić jego przesuwanie do pęcherza moczowego. W przypadku silnego bólu może być konieczne włączenie tramadolu lub morfiny. Dodatkowo stosuje się leki rozkurczające mięśnie gładkie przewodów moczowych: drotawerynę, hioscynę oraz buskolizynę lub papawerynę. Leczenie zachowawcze jest kontynuowane, gdy nie ma objawów zatkania dróg moczowych, bezmoczu, towarzyszącego zakażenia układu moczowego i ból można opanować środkami doustnymi.

W przypadku dużych złogów, a także zatkania dróg moczowych konieczna jest konsultacja urologiczna i w niektórych przypadkach leczenie zabiegowe. Do stosowanych obecnie zabiegów w przypadku kamicy należą:

• litotrypsja pozaustrojowa (ESWL) – polega na kruszeniu złogów nerkowych i moczowodowych falami uderzeniowymi generowanymi pozaustrojowo, a zabieg przeprowadza się w znieczuleniu, zwykle ambulatoryjnie;
• nefrolitotrypsja przezskórna (PCNL), czyli usunięcie złogu z nerki lub górnego odcinka moczowodu za pomocą endoskopu (nefroskopu) wprowadzonego bezpośrednio do układu kielichowo-miedniczkowego;
• litotrypsja ureterorenoskopowa (URSL), czyli usunięcie złogu za pomocą ureterorenoskopu (endoskopu wprowadzonego przez cewkę moczową i pęcherz do moczowodu).

W szczególnych i rzadkich sytuacjach może być konieczne operacyjne usunięcie złogu, wyjątkowo całej nerki. W przypadku towarzyszących zakażeń układu moczowego zaleca się antybiotykoterapię na podstawie wyników posiewów moczu.

Profilaktyka kamicy nerkowej

Profilaktyka występowania i nawrotu kamicy nerkowej obejmuje przede wszystkim postępowanie niefarmakologiczne. W pierwszej kolejności należy zapobiegać odwodnieniu i przyjmować przynajmniej 1,5–2 l płynów na dobę, aby utrzymać odpowiednią ilość moczu i unikać jego zagęszczenia. Większa ilość spożywanych płynów może być zalecana w okresie letnim i wysokich temperatur. Należy zmniejszyć spożycie soli kuchennej oraz białka zwierzęcego innego niż nabiał, gdyż dieta bogata w białko zwierzęce obniża pH moczu i zmniejsza wydalanie cytrynianów z moczem. Trzeba też ograniczyć spożywanie niektórych produktów, zawierających dużą ilość składników litogennych, w zależności od typu kamicy. W najczęstszej kamicy, związanej z odkładaniem szczawianów wapnia, zaleca się dietę ubogotłuszczową oraz ubogoszczawianową (unikanie m.in.: szpinaku, rabarbaru, nadmiaru mięsa, produktów sojowych, orzechów, migdałów, czekolady, mocnej kawy i herbaty, buraków ćwikłowych), a także suplementację magnezu, prawidłową zawartość wapnia (jego znaczne ograniczenie nie jest wskazane, gdyż grozi to osteoporozą). W kamicy związanej z hiperurykemią stosuje się dietę ubogopurynową (unikanie alkoholu, zwłaszcza piwa, produktów mięsnych, tłuszczów) oraz preparaty zmniejszające stężenie kwasu moczowego i alkalizację moczu. W przypadku kamicy cystynowej zaleca się ograniczenie w diecie białka do 1 g/kg m.c. dziennie oraz odpowiednie nawodnienie. Jeśli występuje hiperkalciuria, rekomendowane jest utrzymywanie prawidłowego poziomu wapnia w diecie, odpowiednie nawadnianie, znaczne ograniczenie sodu i białka oraz unikanie spożycia słodzonych napojów. Istotne jest również zwalczanie ryzyka kamicy poprzez odpowiednią kontrolę schorzeń współistniejących, zwłaszcza cukrzycy i nadciśnienia tętniczego, a także unikanie narażenia na tytoń i redukcję masy ciała. 

Piśmiennictwo

1. Szmigielska A i wsp. Epidemiologia i rodzaje kamicy układu moczowego. Pediatr Med Rodz 2019; 15(1): 22–25. 
2. Gajewski P. Interna Szczeklika 2022. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022.
3. Mayans L. Nephrolithiasis. Prim Care 2019; 46(2): 203–212. 
4. Saadeh SA. Pediatric nephrolithiasis: risk factors, evaluation, and prevention. Pediatr Ann 2020; 49(6): e262–e267. 
5. Ticinesi A i wsp. Salt and nephrolithiasis. Nephrol Dial Transplant 2016; 31(1): 39–45.