Nefropatia ziół chińskich (nefropatia arystolochowa)

Nefropatia ziół chińskich - informacje podstawowe

Nefropatia ziół chińskich (arystolochowa) jest szczególną przyczyną uszkodzenia nerek o charakterze przewlekłego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia i może powodować niewydolność narządu. Choroba powstaje wskutek ekspozycji na nefrotoksyczny alkaloid – kwas arystolochowy, który może być zawarty w części preparatów odchudzających lub stosowanych w chorobach skóry (zioła chińskie), a także w zanieczyszczonej nim żywności. Rozpoznanie tego rodzaju nefropatii jest trudne, wymaga zebrania dokładnego wywiadu odnośnie do przyjmowanych leków i suplementów oraz potwierdzenia uszkodzenia nerek w specjalistycznych badaniach. Nieleczona nefropatia ziół chińskich może spowodować nieodwracalne uszkodzenie nerek i rozwój nowotworów złośliwych dróg moczowych. 

Przyczyny nefropatii ziół chińskich

Przewlekła choroba nerek, która prowadzi do schyłkowej niewydolności i leczenia nerkozastępczego, jest poważnym problemem medycznym i społecznym. Jedna ze szczególnych postaci uszkodzenia nerek wiąże się z przewlekłą ekspozycją na kwas arystolochowy – naturalny alkaloid o poznanym działaniu nefrotoksycznym, będący częstym składnikiem mieszanek ziół chińskich stosowanych we wspomaganiu odchudzania. W rejonach bałkańskich spożycie kwasu arystolochowego mogło wiązać się również z zanieczyszczeniem mąki i produktów spożywczych. 

Jest to pochodna nitrofenantrenowa zawarta w roślinach z rodzajów Aristolochia i Asarum (to ponad 500 gatunków roślin), występujących powszechnie zwłaszcza na Bałkanach, w rejonie śródziemnomorskim i w Azji. Wyciągi ze wspomnianych roślin szeroko stosowano w medycynie Wschodu – pierwotnie w celu stymulowania porodu łożyska, a także jako środki lecznicze w leczeniu ukąszeń węży, wyprysków skórnych, zapaleń stawów i podagry. Działanie substancji opiera się na wiązaniu z DNA, a uszkodzenia mają charakter nieodwracalny i postępujący.

Potencjalny mechanizm uszkadzający nerki wiąże się z przewlekłym procesem zapalnym, obumieraniem komórek (apoptozą) i stresem oksydacyjnym. Przebieg niewydolności nerek spowodowanej kwasem arystolochowym może przybierać różne postaci, od skąpoobjawowych – bez białkomoczu lub z miernym białkomoczem, bez zmian w osadzie moczu, niekiedy z wiodącą niedokrwistością – po przypadki bardziej złożone, wykazujące cechy zespołu Fanconiego, ostrą niewydolność nerek czy obustronne wodonercze z włóknieniem okołomoczowodowym. W badaniach obrazowych obserwuje się zmniejszenie wymiarów i często asymetrię nerek, a w badaniu mikroskopowym – obfite włóknienie śródmiąższowe, obejmujące przede wszystkim cewki proksymalne. Kłębuszki nerkowe w początkowych fazach choroby mogą nie ulegać zmianie, ale z czasem zostają uszkodzone.

Długotrwała ekspozycja na kwas arystolochowy ma również działanie promujące rozwój nowotworów z nabłonka dróg moczowych przez powstawanie licznych mutacji w genach regulujących cykl komórkowy. Nowotwory często mają charakter obustronny i wykazują cechy dużej złośliwości. 

Rozpoznanie nefropatii ziół chińskich

Rozpoznanie choroby jest niezwykle trudne z uwagi na niecharakterystyczny obraz, a także częste unikanie przez pacjentów prawdziwej odpowiedzi na pytanie o przyjmowane suplementy i zioła. W celu postawienia diagnozy wykonuje się badania moczu, badania biochemiczne oceniające wydolność nerek i USG układu moczowego. Rozstrzygające jest badanie histopatologiczne biopsji nerki, a pewne rozpoznanie można ustalić po stwierdzeniu metabolitów kwasu arystolochowego związanych z DNA komórek nerkowych. Po zdiagnozowaniu choroby pacjenci do końca życia wymagają obserwacji w kierunku nowotworów dróg moczowych.

Epidemiologia nefropatii ziół chińskich

Pierwsze opisy uszkodzeń nerek w rejonie bałkańskim pochodzą z drugiej połowy XX wieku. Obserwowano wtedy „endemiczną nefropatię” wyłącznie wśród grup mieszkańców (niekoniecznie rodzin) wsi pewnych regionów – choroba dotyczyła 10–15% ludności. Obecnie występowanie nefropatii arystolochowej jest znacznie rzadsze i waha się od 2% do 5%. Nie stwierdzano jej u dzieci, najprawdopodobniej z uwagi na zbyt krótkotrwałą ekspozycję na toksynę. Nieznacznie częściej chorobę rozpoznawano u kobiet niż u mężczyzn (1,2 : 1). Częstość nowotworów dróg moczowych jest nawet 55-krotnie wyższa w grupie osób eksponowanych na kwas arystolochowy niż w pozostałej populacji i dotyczy 45–50% chorych. Efekt nowotworowy pojawia się relatywnie późno, ok. 30 lat od ekspozycji. Obraz kliniczny może być zbliżony do innych przewlekłych cewkowo-śródmiąższowych zapaleń nerek, zwłaszcza w przebiegu ekspozycji na kadm, ołów, cyklosporynę A, ifosfamid, lit, nitrozomoczniki i herbaty ziołowe, jak również przewlekłe użycie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Chociaż dokładny zakres choroby nie jest znany, opisano serie przypadków w Stanach Zjednoczonych, Europie, Australii i Azji, co sugeruje, że jest to globalny problem zdrowotny. 

Objawy nefropatii ziół chińskich

Objawy nefropatii arystolochowej są bardzo niespecyficzne, a narażenie na toksynę przez długi czas pozostaje bezobjawowe. Objawy pojawiają się dopiero na etapie rozwoju niewydolności nerek lub nowotworu. Do dolegliwości można zaliczyć: przewlekłe zmęczenie, osłabienie, nadmierną senność, utratę apetytu, zwiększoną lub zmniejszoną ilość moczu, oddawanie moczu w nocy (nykturia). Często pojawiają się również nadciśnienie tętnicze z towarzyszącymi bólami głowy oraz niedokrwistość. W przypadku rozwoju nowotworu można obserwować ból brzucha i lędźwi, ból przy oddawaniu moczu, krwiomocz, parcie na mocz, utrudnienie w odpływie moczu. W badaniu ogólnym moczu stwierdza się mierny białkomocz, glukozurię (obecność glukozy w moczu), bez zmian w osadzie moczu. Postęp upośledzenia czynności nerek może być szybki, konieczność leczenia nerkozastępczego u > 80% chorych może zaistnieć w ciągu 2 lat.

Leczenie nefropatii ziół chińskich

Nie ma znanego skutecznego leczenia przyczynowego nefropatii ziół chińskich. W pierwszej kolejności należy jak najszybciej przerwać ekspozycję na toksynę. Próbuje się stosować leczenie typowe dla innych przypadków cewkowo-śródmiąższowych zapaleń nerek – z użyciem leków immunosupresyjnych, przede wszystkim glikokortykosteroidów w postaci ogólnoustrojowej, które u części pacjentów spowalniają przebieg choroby. W większości przypadków choroba ma charakter postępujący i wymaga leczenia nerkozastępczego (dializ), a pacjenci powinni być kwalifikowani do transplantacji nerek. W ramach przygotowania do przeszczepu nerek zaleca się obustronną nefroureterektomię (usunięcie nerki wraz z całym moczowodem i rozetą z pęcherza moczowego) w celu zapobiegania nowotworom dróg moczowych, zwłaszcza u chorych młodszych, poniżej 65. roku życia. Pacjenci przez całe życie powinni być monitorowani w kierunku rozwoju nowotworów dróg moczowych. Jeśli rak się rozwinie, leczeniem z wyboru jest radykalne usunięcie chirurgiczne narządów i okolicznych węzłów chłonnych z uzupełniającą chemioterapią lub radioterapią. 

Profilaktyka nefropatii ziół chińskich

Nie ma skutecznej metody zapobiegającej rozwojowi nefropatii w przypadku ekspozycji na kwas arystolochowy. Ważne jest, aby nie dopuszczać do przyjmowania suplementów diety i preparatów o nieznanym pochodzeniu, szczególnie mieszanek ziołowych z Chin. Uprawa roślin zawierających toksyczny związek została zakazana w Azji i na świecie, a sam kwas arystolochowy w 2002 roku uznano za silny czynnik pronowotworowy. 

Piśmiennictwo

1. Anandagoda N, Lord GM. Preventing aristolochic acid nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10(2): 167–168. 
2. Grollman AP. Aristolochic acid nephropathy: harbinger of a global iatrogenic disease. Environ Mol Mutagen 2013; 54(1): 1–7. 
3. Jelaković B, Dika Ž, Arlt VM i wsp. Balkan endemic nephropathy and the causative role of aristolochic acid. Semin Nephrol 2019; 39(3): 284–296. 
4. Ji H, Hu J, Zhang G i wsp. Aristolochic acid nephropathy: a scientometric analysis of literature published from 1971 to 2019. Medicine (Baltimore) 2021; 100(27): e26510. 
5. Luciano RL, Perazella MA. Aristolochic acid nephropathy: epidemiology, clinical presentation, and treatment. Drug Saf 2015; 38(1): 55–64.