Leczenie nerkozastępcze

Leczenie nerkozastępcze u pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek

Ostre uszkodzenie nerek – częste powikłanie u pacjentów w ciężkim stanie ogólnym – związane jest ze zwiększonym ryzykiem zgonu. Szacuje się, że do 10% chorych z AKI podczas pobytu w oddziale intensywnej terapii wymaga leczenia nerkozastępczego. Częściej są to pacjenci starsi, płci męskiej, obciążeni kardiologicznie i wentylowani mechanicznie. Jako wskazania do włączenia leczenia nerkozastępczego przyjmuje się ciężką kwasicę metaboliczną, przeładowanie płynami, encefalopatię mocznicową i ciężkie zaburzenia jonowe. W przypadku spożycia toksyn lub nadmiernej ilości leków, np. związków litu czy kwasu walproinowego, możliwe jest wdrożenie leczenia nerkozastępczego w celu usunięcia substancji z organizmu. Wśród badaczy nie ma konsensusu, czy wcześniejsze włączenie leczenia nerkozastępczego u pacjentów z AKI zwiększa szansę na przeżycie.

Stosowanie hemodializy u chorych z AKI pozwala na stosunkowo szybkie usunięcie toksycznych produktów metabolizmu. W początkowym okresie terapii zaleca się dializy trwające do 2 godzin. U pacjentów w stanie stabilnym, wyrównanych hemodynamicznie, można rozważyć czas trwania od 3 do 5 godzin, z jednym dniem przerwy między zabiegami. Przeprowadzenie hemodializy wymaga dostępu naczyniowego (preferowana żyła szyja wewnętrzna lub żyła udowa). W naczyniu umieszczany jest cewnik o dużej średnicy, zapewniający przepływ krwi na poziomie 200–300 ml/min. Częściej wykorzystuje się prawą żyłę szyjną wewnętrzną – z powodu lepszego dostępu; wykazano też przewagę dojść zakładanych w żyle szyjnej wewnętrznej nad tymi w żyle udowej, jeśli chodzi o ryzyko zakażenia. 

Większość pacjentów poddawanych hemodializie wymaga podawania leków antykoagulujących, zwykle heparyny. U chorych z aktywnym krwawieniem lub zaburzeniami krzepnięcia można zrezygnować z antykoagulantów. U pacjentów leczonych w oddziałach intensywnej terapii lekami sedatywnymi lub presorami powinno się dostosować dawki leków pod kątem leczenia nerkozastępczego.

Leczenie nerkozastępcze u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek

Najczęściej wybieranym sposobem leczenia nerkozastępczego u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek jest hemodializa. Zastępuje ona działanie nerki pod kątem wydalniczym, usuwając z organizmu nadmiar wody i toksyczne produkty metabolizmu, regulując gospodarkę elektrolitową. Kolejna funkcja przejmowana przez hemodializy to uzupełnianie niedoborów wodorowęglanów. 

Kluczowy czynnik warunkujący skuteczność hemodializy stanowi uzyskanie dobrego dostępu naczyniowego. Analogicznie jak w przypadku pacjentów z AKI, konieczny jest przepływ krwi przez dializator na poziomie 200–300 ml/min. Można użyć cewnika naczyniowego – tu również preferuje się żyłę szyjną wewnętrzną, najlepiej po stronie przeciwnej niż stały planowany dostęp naczyniowy. Postępowaniem z wyboru jest jednak wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej, przeważnie na przedramieniu. Przetoka może zostać wykonana nawet do roku przed planowanym włączeniem dializ. Zabieg polega na zespoleniu tętnicy doprowadzającej i żyły, która w rezultacie ulega przebudowie na skutek wzrostu ciśnienia. Następuje to ok. 6 tygodni po zabiegu, w części źródeł znaleźć można informację o konieczności odczekania 3 miesięcy do momentu pierwszego użycia przetoki. Należy pamiętać o oszczędzaniu naczyń krwionośnych na przedramieniu u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek – właśnie pod kątem potencjalnego wytworzenia przetoki w przyszłości. 

Chorzy poddawani hemodializie powinni zostać przesiewowo przetestowani w kierunku wirusowego zapalenia wątroby (WZW) typu B i C oraz HIV, a jeśli istnieje taka możliwość, pacjenci nieuodpornieni powinni zaszczepić się na WZW typu B. Zabieg hemodializy najczęściej wykonywany jest 3 razy w tygodniu, w większości przypadków w stacji dializ, i trwa od 3 do 5 godzin. Czas trwania i częstość dializ zależą od współczynnika eliminacji mocznika, którego stężenie nie może przekraczać wyznaczonego progu.

Kolejnym rodzajem leczenia nerkozastępczego możliwym do zastosowania w przewlekłej chorobie nerek jest dializa otrzewnowa – metoda wykorzystująca właściwości półprzepuszczalne błony otrzewnowej, co pozwala na dyfuzję produktów przemiany materii z naczyń krwionośnych otrzewnej do płynu dializacyjnego, zgodnie z różnicą stężeń substancji. Następnie płyn wprowadzony do jamy otrzewnej przez cewnik Tenckhoffa jest usuwany. Wyróżniamy dwa główne typy dializy otrzewnowej: ciągłą ambulatoryjną dializę otrzewnową (CADO) i automatyczną dializę otrzewnową (ADO). 

W przypadku CADO płyn dializacyjny umieszczany jest w jamie otrzewnej na ok. 4–6 godzin, a potem usuwany. Wymiana płynu powinna następować 4 razy na dobę, ostatnia – przed snem. Objętość płynu wprowadzanego do jamy otrzewnej wynosi ok. 2 litrów. Jest to metoda z wyboru u pacjentów z resztkową czynnością nerek i u chorych ze współtowarzyszącą niestabilnością układu krwionośnego (ryzyko wahań ciśnienia tętniczego na skutek hemodializ). 

ADO polega na automatycznej wymianie płynu dializacyjnego dzięki urządzeniu zwanemu cyklerem. W przypadku ciągłej cyklicznej dializy otrzewnowej płyn wymienia się w nocy, a na czas aktywności dziennej w jamie otrzewnej pozostaje dializat z ostatniego cyklu przed przebudzeniem. Dializa otrzewnowa z użyciem cyklera daje pacjentowi większą niezależność. Zastosowanie dializ otrzewnowych może zostać ograniczone przez bakteryjne zapalenie otrzewnej – powtarzające się epizody mogą uniemożliwiać przeprowadzanie zabiegów.

Przeszczepienie nerki to najlepsza metoda leczenia nerkozastępczego u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, pozwalająca uzyskać największy komfort i długoterminowe przeżycie chorego. Zabiegu pomaga także zwiększyć samodzielność pacjenta, uniezależnia od wizyt w stacji dializ, umożliwia powrót na rynek pracy. Najlepsze wyniki długoterminowe odnotowano w przypadku przeszczepienia wyprzedzającego, czyli wykonanego, zanim konieczna stałaby się dializoterapia.

Piśmiennictwo

1. Nash DM, Przech S, Wald R i wsp. Systematic review and meta-analysis of renal replacement therapy modalities for acute kidney injury in the intensive care unit. J Crit Care 2017; 41: 138–144.
2. Rauf AA, Long KH, Gajic O i wsp. Intermittent hemodialysis versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in the intensive care unit: an observational outcomes analysis. J Intensive Care Med 2008; 23(3): 195–203.
3. Scheuermann U, Rademacher S, Jahn N i wsp. Impact of pre-transplant dialysis modality on the outcome and health-related quality of life of patients after simultaneous pancreas-kidney transplantation. Health Qual Life Outcomes 2020; 18(1): 303. 
4. Swartz RD, Bustami RT, Daley JM i wsp. Estimating the impact of renal replacement therapy choice on outcome in severe acute renal failure. Clin Nephrol 2005; 63(5): 335–345. 
5. Tandukar S, Palevsky PM. Continuous renal replacement therapy: who, when, why, and how. Chest 2019; 155(3): 626–638. 
6. Wang AY, Bellomo R. Renal replacement therapy in the ICU: intermittent hemodialysis, sustained low-efficiency dialysis or continuous renal replacement therapy? Curr Opin Crit Care 2018; 24(6): 437–442.