Przeszczepienie nerki

Przeszczepienie nerki - informacje podstawowe

Pierwszy zabieg przeszczepienia nerki został wykonany w 1954 roku w Bostonie, z kolei pierwszy zabieg w Polsce odbył się 26 stycznia 1966 roku w Warszawie, dzięki staraniom prof. Nielubowicza i prof. Orłowskiego. Na pamiątkę tego osiągnięcia 26 stycznia ustanowiono ogólnopolskim Dniem Transplantacji. 

Przeszczepienie nerki jest obecnie uważane za postępowanie przynoszące największe korzyści pacjentom ze schyłkową chorobą nerek – skuteczniejsze od dializoterapii w zakresie długoterminowego przeżycia i komfortu chorego. Także z ekonomicznego punktu widzenia jest to korzystna procedura, zmniejsza bowiem częstość hospitalizacji i liczbę powikłań. Ponadto osoby po przeszczepieniu nerki mogą łatwiej wrócić do pracy niż chorzy dializowani. Najlepsze wyniki przeżywalności pacjenta i przeszczepu odnotowuje się w przypadku przeszczepienia wyprzedzającego, czyli wykonanego przed włączeniem dializoterapii. W przypadku przeszczepień od dawców żywych odnotowano lepsze wyniki odległe niż przy przeszczepieniach od dawców zmarłych.

Przeszczepienia nerki - epidemiologia

Według danych centrum Poltransplant w listopadzie 2022 roku na liście osób oczekujących na przeszczepienie nerki znajdowało się 1108 pacjentów, dodatkowo 47 osób czekało na jednoczasowy przeszczep nerki i trzustki. W raporcie Poltransplantu znaleźć można informację, że w 2022 roku dokonano przeszczepienia 694 nerek od dawców zmarłych i 64 od dawców żywych. Najwięcej przeszczepień rocznie odnotowano w 2012 roku, po czym zaobserwowano stopniowy spadek liczby procedur – do poziomu ok. 700. Dla porównania: w Stanach Zjednoczonych w latach 2016, 2019 i 2020 wykonywano ponad 30 tys. przeszczepień rocznie. Analizując dane amerykańskie, warto zwrócić uwagę na fakt, że 61% biorców nerki było płci męskiej, 30% chorowało na cukrzycę, a 20% – na nadciśnienie tętnicze.

Przeciwwskazania do przeszczepienia nerki

Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do przeszczepienia nerki są: 

• aktywny proces nowotworowy (w przypadku choroby nowotworowej w wywiadzie obowiązuje odpowiedni okres karencji)
• zaawansowany wiek biologiczny (nie wyznaczono górnej granicy wieku metrykalnego – znaczenie ma stan kliniczny pacjenta)
• brak możliwości współpracy z chorym
• nieodwracalne uszkodzenie pozostałych narządów. 

AIDS należy do przeciwwskazań bezwzględnych, jednak zakażenie HIV przy skutecznej terapii antyretrowirusowej nie jest traktowane jako przeciwwskazanie. U pacjentów z prawidłową liczbą limfocytów T i niewykrywalną replikacją wirusa można wykonać przeszczepienie, czemu towarzyszy minimalne ryzyko zaostrzenia choroby. 

Jako przeciwwskazania czasowe przyjmuje się:

• aktywne zakażenia 
• nałogi (alkoholizm, narkomania)
• BMI > 35 kg/m²
• ciężkie choroby układu krwionośnego.

Przebieg procesu przeszczepienia nerki

W Polsce pierwszym, koniecznym krokiem procesu prowadzącego do przeszczepienia nerki jest umieszczenie pacjenta na krajowej liście oczekujących Centrum Organizacyjno-Koordynującego ds. Transplantacji „Poltransplant”. Zgodnie z wytycznymi chory może zostać wpisany na listę w przypadku spadku szacowanego współczynnika filtracji kłębuszkowej poniżej 15 ml/min. Kolejny etap procesu obywa się w warunkach stacji dializ lub – jeśli pacjent nie jest dializowany – w poradni nefrologicznej. Wykonuje się badania mające na celu wykluczenie przeciwwskazań do przeszczepienia. Po serii badań laboratoryjnych i obrazowych dokumentację chorego przekazuje się do regionalnego ośrodka kwalifikującego. W okresie kwalifikacji do zabiegu niezbędna jest dokładna diagnostyka pod kątem kardiologicznym, pulmonologicznym i gastrologicznym. Warunki anatomiczne powinien ocenić chirurg transplantolog.

Dobór dawcy i biorcy odbywa się na podstawie trzech kryteriów. Pierwszym jest zgodność w zakresie głównych grup krwi (przy czym znaczenia nie ma zgodność w zakresie układu Rh), drugim – ujemny wynik próby krzyżowej między limfocytami dawcy a surowicą biorcy, trzecim – dobór pod kątem antygenów zgodności tkankowej (ang. human leukocyte antigens, HLA).

Zabieg przeszczepienia nerki polega na umieszczeniu nerki dawcy w jamie miednicy biorcy i zespoleniu naczyń krwionośnych dawcy z tętnicą i żyłą biodrową zewnętrzną biorcy. Analogicznie moczowód dawcy zostaje zespolony z pęcherzem moczowym biorcy. Najczęściej nerki biorcy nie są usuwane, choć może do tego dojść w przypadku nawracającej urosepsy ze źródłem w nerkach.

Immunosupresja po przeszczepieniu nerki

Leczenie immunosupresyjne rozpoczyna się już przed zabiegiem przeszczepienia. W celu zachowania czynności narządu pacjent musi przyjmować leki przez cały okres funkcjonowania przeszczepionej nerki. Zabronione są samodzielne odstawianie leków lub modyfikacja dawek bez konsultacji z lekarzem transplantologiem, gdyż może to skutkować odrzuceniem narządu. Najczęściej stosowany schemat immunosupresji zawiera inhibitor kalcyneuryny (takrolimus), lek antyproliferacyjny (mykofenolan mofetylu) i glikokortykosteroidy. Część leków wymaga monitorowania stężenia dawki we krwi, co pozwala uniknąć działania toksycznego przy zachowaniu progu terapeutycznego. W przypadku farmaceutyków z grupy inhibitorów kalcyneuryny należy unikać pokarmów mogących wpływać na ich działanie: grejpfrutów, imbiru i kurkumy. Nie wolno spożywać także preparatów dziurawca. Przyjmowanie wszelkich nowych leków i preparatów ziołowych powinno zostać skonsultowane z transplantologiem w celu oceny wpływu na leczenie immunosupresyjne.

Immunosupresja wiąże się z wieloma potencjalnymi powikłaniami, m.in. ze zwiększonym ryzykiem zakażeń i nowotworów złośliwych, chorób układu krążenia, uszkodzenia wątroby i trzustki. Szacuje się, że ok. 50% pacjentów stosujących to leczenie zachoruje na nowotwór złośliwy skóry. Należy jednak pamiętać, że leków immunosupresyjnych nie można odstawiać, gdyż grozi to odrzuceniem przeszczepionej nerki. Leki powinny być przyjmowane regularnie, o stałej porze. Jeśli pacjent nie przyjął dawki leku, a nadeszła pora przyjęcia następnej, nie powinien przyjmować podwójnej dawki.

Przeszczepienie nerki - odrzucanie narządu

Do odrzucenia przeszczepionego narządu dochodzi na skutek reakcji układu odpornościowego biorcy na antygeny dawcy. Powstała reakcja zapalna prowadzi do zaburzenia funkcji i uszkodzenia narządu. Odrzucanie nerki można podzielić na ostre i przewlekłe. W przypadku odrzucania ostrego, występującego najczęściej do pół roku od przeszczepienia, mamy do czynienia z gorączką, zmniejszeniem ilości wydalanego moczu i bólem w okolicy przeszczepionego narządu. Terapią pierwszego rzutu w ostrym odrzucaniu nerki są duże dawki glikokortykosteroidów podawanych dożylnie. Leczenie odrzucania przewlekłego jest bardziej skomplikowane, stosuje się zabiegi plazmaferezy lub immunoglobuliny. 

Piśmiennictwo

1. Burns T, Fernandez R, Stephens M. The experiences of adults who are on dialysis and waiting for a renal transplant from a deceased donor: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep 2015; 13(2): 169–211. 
2. Manfredini R, Gallerani M, De Giorgi A i wsp. Renal transplantation and outcome: does tume of surgery matter? Prog Transplant 2016; 26(4): 397–398. 
3. Ngamvichchukorn T, Ruengorn C, Noppakun K i wsp. Association between pretransplant dialysis modality and kidney transplant outcomes: a systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open 2022; 5(10): e2237580. 
4. Poltransplant Biuletyn Informacyjny.
5. Sarhan AL, Jarareh RH, Shraim M. Quality of life for kidney transplant recipients and hemodialysis patients in Palestine: a cross-sectional study. BMC Nephrol 2021; 22(1): 210. 
6. Scheuermann U, Rademacher S, Jahn N i wsp. Impact of pre-transplant dialysis modality on the outcome and health-related quality of life of patients after simultaneous pancreas-kidney transplantation. Health Qual Life Outcomes 2020; 18(1): 303. 
7. Thiruchelvam PT, Willicombe M, Hakim N i wsp. Renal transplantation. BMJ 2011; 343: d7300.