Ostre uszkodzenie nerek

Informacje podstawowe

Ostre uszkodzenie nerek (ang. acute kidney injury, AKI), dawniej nazywane ostrą niewydolnością nerek, to stan medyczny, który często wymaga hospitalizacji i intensywnego leczenia. Charakteryzuje się nagłym i w dużej mierze odwracalnym pogorszeniem czynności nerek, któremu towarzyszy wzrost stężenia kreatyniny lub zmniejszona objętość wydzielanego moczu. Ostre uszkodzenie nerek może prowadzić do gromadzenia się we krwi nadmiaru wody i produktów przemiany materii.

Epidemiologia

Do rozpoznania ostrego uszkodzenia nerek na świecie wykorzystuje się różne kryteria, dlatego dokładna częstość występowania tej choroby jest trudna do oszacowania. Ostre uszkodzenie nerek występuje często zwłaszcza u osób przyjmowanych do szpitala. W Stanach Zjednoczonych 1% wszystkich pacjentów, którzy trafiają do szpitala, spełnia kryteria diagnostyczne ostrego uszkodzenia nerek. W czasie hospitalizacji częstość występowania ostrego uszkodzenia nerek wynosi od 2 do 5%, a na oddziałach intensywnej terapii tę chorobę ma nawet 2/3 pacjentów.

Szacuje się, że rocznie na AKI zapada powyżej 2000 osób na milion – u 80% pacjentów choroba rozwija się bez wcześniejszej choroby nerek, a u ok. 20% występowała wcześniej przewlekła choroba nerek. Tylko 10% pacjentów w przebiegu AKI wymaga leczenia nerkozastępczego (dializoterapii). 

Do rozwinięcia ostrego uszkodzenia nerek predysponują:

• starszy wiek,
• cukrzyca,
• przewlekła choroba nerek,
• niewydolność serca,
• zabiegi operacyjne,
• stosowanie środków nefrotoksycznych (np. leków).

Przyczyny ostrego uszkodzenia nerek

W zależności od przyczyny ostre uszkodzenie nerek może być:

• przednerkowe – wywołane przez mechanizmy zmniejszające przepływ krwi przez nerki, którego przyczynami mogą być np.:
  1. zmniejszenie objętości krwi krążącej związane np. z krwotokami, utratą płynu przez przewód pokarmowy (biegunki, wymioty), oparzeniami czy sepsą,
  2. zmniejszenie ilości krwi pompowanej przez serce w przebiegu np. niewydolności serca, wstrząsu sercowego, marskości wątroby lub na skutek stosowania niektórych leków wywołujących spadek ciśnienia krwi, takich jak inhibitory konwertazy angiotensyny czy sartany;
• nerkowe – dotyczące samych nerek, którego przyczynami mogą być np.:
  1. choroby naczyń krwionośnych nerek, np. zakrzepica, zator tętnicy, zmiany zakrzepowo-zatorowe, zapalenie naczyń,
  2. choroby kłębuszków nerkowych, np. ich zapalenie,
  3. choroby cewek nerkowych, np. ostra martwica cewek nerkowych wywołana niedokrwieniem, rabdomioliza, szpiczak, a także środki uszkadzające cewki (leki przeciwbakteryjne, radiologiczne środki kontrastowe, cytostatyki),
  4. zmiany w miąższu nerek, np. śródmiąższowe zapalenie nerek, chłoniak,
  5. niektóre leki, m.in. penicyliny, cefalosporyny, sulfonamidy, furosemid, niesteroidowe leki przeciwzapalne – również te dostępne bez recepty; 
• pozanerkowe ­– najczęściej jest to upośledzenie odpływu moczu związane np. z:
  1. kamicą nerkową, 
  2. nowotworami (gruczołu krokowego, szyjki macicy), 
  3. przerostem gruczołu krokowego, 
  4. pęcherzem neurogennym, 
  5. cewnikowaniem dróg moczowych.

Objawy

Objawy ostrego uszkodzenia nerek pojawiają się nagle (zwykle w ciągu 24­–48 godzin) i mogą obejmować:

• nudności lub wymioty,
• biegunkę,
• odwodnienie,
• zmniejszoną ilość wydzielanego moczu,
• obrzęki,
• dezorientację,
• senność.

U osób z kamicą nerkową może pojawić się ból w okolicy lędźwiowej. W zależności od typu i przyczyny ostrego uszkodzenia nerek objawom towarzyszą często zmiany  w badaniach laboratoryjnych, np. zwiększone stężenie kreatyniny, mocznika oraz potasu we krwi.

Diagnostyka

Bardzo ważne jest to, aby jak najwcześniej odróżnić ostre uszkodzenie nerek od przewlekłej choroby nerek oraz ustalić przyczynę schorzenia. Najczęściej w tym celu wykonuje się następujące badania:

• badanie stężenia mocznika i elektrolitów oraz wodorowęglanów we krwi,
• badanie czynności wątroby, 
• ocenę stężenia wapnia, 
• pełną morfologię krwi, 
• ocenę układu krzepnięcia,
• badanie stężenia białka C-reaktywnego,
• badanie ogólne moczu z osadem, 
• przeglądowe zdjęcie RTG jamy brzusznej (przy podejrzeniu kamicy moczowej),
• USG dróg moczowych. 

Kliniczny obraz choroby wskazuje niekiedy na konieczność przeprowadzenia bardziej specjalistycznych badań.

Leczenie

Wybór swoistej metody postępowania zależy od etiologii ostrego uszkodzenia nerek. Ważne jest leczenie przyczynowe oraz odpowiednie nawodnienie chorego, który może być albo odwodniony, albo przewodniony. Kluczowe są pierwsze godziny po wystąpieniu objawów. Leczenie polega na przyjmowaniu odpowiednich płynów infuzyjnych, antybiotyków, leków wpływających na ciśnienie krwi oraz diuretyków. W przebiegu ostrego uszkodzenia nerek pojawia się wiele powikłań. Ich ciężkość zależy od nasilenia ostrego uszkodzenia nerek – na przykład hiperkaliemia może stwarzać zagrożenie życia i wymaga natychmiastowego leczenia w warunkach szpitalnych. U chorych z zaburzeniem odpływu moczu należy przywrócić drożność dróg moczowych. U niektórych chorych jest niezbędne zastosowanie czasowego leczenia nerkozastępczego (dializoterapii) . Wskazaniami do jego rozpoczęcia są ciężkie powikłania ostrego uszkodzenia nerek: zatrucie mocznicowe, znaczne przewodnienie i hiperkaliemia. Leczenie nerkozastępcze nie przyspiesza ustępowania ostrego uszkodzenia nerek, pozwala jedynie na ograniczenie jego następstw i powikłań.

Rokowanie

70% osób z ostrym uszkodzeniem nerek całkowicie wraca do zdrowia. Zdrowienie może trwać jednak wiele miesięcy. Istotne jest pozostawanie pod opieką lekarza nefrologa po epizodzie ostrego uszkodzenia nerek i postępowanie według jego wskazówek.

Piśmiennictwo:

1. Goyal A, Daneshpajouhnejad P, Hashmi MF, Bashir K. Acute kidney injury, 2022, [w:] StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 [dostęp: 23.01.2023].
2. Niemczyk S. Ostre uszkodzenie nerek, [w:] Więcek A, Nieszporek T (red.) Choroby nerek. Kompendium. PZWL, Warszawa 2022, s. 137–159.