Cukrzycowa choroba nerek

Informacje podstawowe

Cukrzycowa choroba nerek, nazywana także nefropatią cukrzycową, to przewlekła choroba nerek wywołana długotrwałą cukrzycą. Zmiany powstałe na skutek cukrzycy obejmują małe naczynia krwionośne. Szacuje się, że 10% światowej populacji (około 537 milionów dorosłych) choruje na cukrzycę. Prognozuje się, że do 2045 roku liczba ta wzrośnie do 784 milionów. W Polsce dane pokrywają się z danymi światowymi – co jedenasty dorosły człowiek w naszym kraju ma zdiagnozowaną cukrzycę (1,3 miliona mężczyzn i 1,6 miliona kobiet). U dużej zaś grupy ludzi występuje niezdiagnozowany stan przedcukrzycowy lub niezdiagnozowana cukrzyca. Cukrzycowa choroba nerek dotyka z kolei od 10% do 50% osób z cukrzycą zarówno typu 1, jak i typu 2. Choroba ta rozwija się wiele lat i choć jej przebieg u osób z cukrzycą typu 1 jest dobrze poznany ze względu na to, że sama cukrzyca typu 1 jest z reguły wykrywana wcześnie, to u chorych z cukrzycą typu 2 czas zachorowania jest trudny do określenia – z uwagi na bardziej skryty rozwój cukrzycy typu 2. 

Czynniki ryzyka

Do czynników, które mogą wpłynąć na wystąpienie cukrzycowej choroby nerek, zalicza się m.in.:

• czynniki genetyczne,
• czynniki metaboliczne (złe wyrównanie cukrzycy – powtarzające się epizody hiperglikemii, stres oksydacyjny, zaburzenia lipidowe, nadmiar białka w diecie),
• zaburzenia krążenia w nerkach,
• nadciśnienie tętnicze,
• zwiększone wydalanie albuminy z moczem,
• starszy wiek,
• cukrzycę wykrytą w młodym wieku, długotrwałą cukrzycę, 
• otyłość, 
• palenie tytoniu, 
• insulinooporność, 
• stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych i mineralokortykoidów.

Objawy

Cukrzycowa choroba nerek często bardzo długo nie daje żadnych zauważalnych przez chorego objawów. Szczególnie istotne w przypadku cukrzycy (zarówno typu 1, jak i typu 2) jest regularne badanie wskaźników chorób nerek (stężenia kreatyniny w osoczu i wydalanie albumin z moczem). Patologiczne wyniki tych wskaźników chorób nerek stwierdza się   przed wystąpieniem jakichkolwiek objawów klinicznych.

W bardziej zaawansowanych stadiach mogą wystąpić:

• pogorszenie kontroli ciśnienia krwi,
• białko w moczu,
• obrzęki stóp, kostek, dłoni lub powiek,
• zwiększona potrzeba oddawania moczu,
• trudności z koncentracją,
• duszność,
• utrata apetytu,
• nudności i wymioty,
• uporczywy świąd,
• zmęczenie.

Diagnostyka

Cukrzycową chorobę nerek diagnozuje się na podstawie pomiarów czynności nerek – badania krwi (stężenia kreatyniny z oszacowaniem wskaźnika przesączania kłębuszkowego, czyli GFR) i moczu (albuminurii). Obniżony GFR wskazuje na utratę zdolności filtracji przez nerki, a nieprawidłowa (podwyższona) ilość albuminy w stosunku do kreatyniny wskazuje na zmiany w kłębuszkach nerkowych.

Kluczowym parametrem w cukrzycowej chorobie nerek jest albuminuria, czyli wydalanie albuminy z moczem wyrażane jako stosunek albumina–kreatynina (ang. urine albumin–creatinine ratio, UACR). W wytycznych KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) albuminuria:

•            ≥ 300 mg/g – wskazuje, że cukrzyca jest przyczyną przewlekłej choroby nerek,

•            30–300 mg/g u osób ze współistniejącą retinopatią cukrzycową lub z cukrzycą typu 1 chorujących co najmniej 10 lat – wskazuje na cukrzycową chorobę nerek.

W tych samych wytycznych przyjęto, że graniczny GFR dla rozpoznania cukrzycowej choroby nerek wynosi < 60 ml/min/1,73 m² i utrzymuje się powyżej 3 miesięcy u osób z cukrzycą.

Do rozpoznania cukrzycowej choroby nerek wykorzystuje się niekiedy biopsję nerki. Badanie to jest inwazyjne i obarczone ryzykiem powikłań. 

Wskazaniami do biopsji nerki są m.in.:

• szybko postępujące uszkodzenie nerek,
• szybko narastający białkomocz, krwiomocz lub wałeczkomocz erytrocytarny, a także aktywny osad moczu,
• duży białkomocz, czyli > 3,5 g na dobę. 

Badania przesiewowe w kierunku cukrzycowej choroby nerek w celu wykrycia albuminurii należy wykonywać co roku – u chorych z cukrzycą typu 1 od 5. roku trwania choroby, a u chorych na cukrzycę typu 2 – w chwili jej rozpoznania.

Leczenie

W leczeniu cukrzycowej choroby nerek najważniejsze jest spowolnienie postępu upośledzenia czynności nerek. Im wcześniej choroba jest rozpoznana, tym większe są szanse na opóźnienie jej powikłań – w tym schyłkowej niewydolności nerek wymagającej leczenia nerkozastępczego.

Podstawą leczenia jest kontrola glikemii i utrzymywanie odsetka hemoglobiny glikowanej na niskim, wyznaczonym przez lekarza poziomie. Hemoglobina glikowana jest parametrem, który mówi, jak zmienia się stężenie glukozy w dłuższym okresie. Kontrolę glikemii można uzyskać zarówno dzięki modyfikacji diety, jak i dzięki zmianie stosowanych leków (insuliny i innych leków przeciwcukrzycowych). Część nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych wykazała działanie ochronne na nerki. U pacjentów bez przeciwwskazań do podejmowania aktywności fizycznej zwiększenie jej intensywności i regularność wykonywania ćwiczeń poprawia kontrolę glikemii oraz pozwala na obniżenie masy ciała. Według Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego aby zmniejszyć ryzyko cukrzycowej choroby nerek, należy wprowadzić zmiany w stylu życia takie jak:

• zaprzestanie palenia tytoniu,
• normalizacja masy ciała,
• zwiększenie aktywności fizycznej,
• ograniczenie spożycia białka do 0,8–1,0 g na kilogram masy ciała na dobę u chorych z mniej zaawansowaną cukrzycową chorobą nerek lub do ≤ 0,8 g na kilogram masy ciała u osób z białkomoczem ≥ 3,5 g na dobę,
• zmniejszenie spożycia sodu w diecie,
• ograniczenie spożycia alkoholu. 

Jeżeli chodzi o leczenie cukrzycowej choroby nerek, Polskie Towarzystwo Diabetologiczne kładzie nacisk na wyrównanie glikemii, profilu lipidowego oraz ciśnienia tętniczego. U osób z albuminurią zaleca się przyjmowanie leków o udowodnionym wpływie na ten parametr, czyli inhibitorów konwertazy angiotensyny lub sartanów (obie grupy leków są wykorzystywane w leczeniu nadciśnienia tętniczego), stosowanie odpowiednich leków moczopędnych, a u osób z cukrzycą typu 2 ponadto – dapagliflozyny i dostosowanie dawki metforminy do aktualnych parametrów filtracji kłębuszkowej. 

Piśmiennictwo:

1. Caramori ML, Rossing P. Diabetic Kidney Disease, 2022, [w:] Feingold KR, Anawalt B, Boyce A i wsp. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000 [dostęp: 23.01.2023].
2. https://pacjent.gov.pl/artykul/cukrzyca-w-liczbach [dostęp: 23.01.2023].
3. Pawlaczyk K, Oko A. Cukrzycowa choroba nerek, [w:] Więcek A, Nieszporek T (red.). Choroby nerek. Kompendium. PZWL, Warszawa 2022, s. 367–373.