Szacowany czas czytania: 10 minut
Stopa cukrzycowa
Co to jest stopa cukrzycowa?
Cukrzyca to choroba, która jest uważana za epidemię XXI wieku. Pomimo wielu działań profilaktycznych, liczba chorych na cukrzycę stale rośnie. Szacuje się, że w 2025 roku będzie ich już ponad 330 milionów [1].
U pacjentów ze źle kontrolowaną cukrzycą może dochodzić do powstawania licznych powikłań. Jednym z nich jest zespół stopy cukrzycowej (ZSC), czyli obecność owrzodzenia, rany lub infekcji w obrębie stopy, którym towarzyszy destrukcja tkanek głębokich oraz cechy neuropatii (uszkodzenia nerwów) i niedokrwienia o różnym stopniu zaawansowania [1].
Stopę cukrzycową można rozpoznać po charakterystycznym wyglądzie: skóra zaczyna się łuszczyć, pękać, staje się sucha i pozbawiona owłosienia. Paznokcie ulegają deformacji, a stopa jest niedotleniona i sina. W okolicy pięt i innych wystających części stopy pojawiają się duże pęknięcia z ogniskami owrzodzenia i martwicy [5]. Występowanie owrzodzenia stanowi istotny czynnik ryzyka amputacji. Kolejnym takim czynnikiem jest infekcja, czyli bakteryjne zakażenie rany, która może prowadzić m.in. do zapalenia kości. Ponieważ gojenie się ran u osób chorych na cukrzycę jest zaburzone, każdy pacjent diabetologiczny, u którego pojawiło się owrzodzenie, powinien znajdować się pod opieką lekarza. Oczywiście, najlepiej byłoby, gdyby leczenie ZSC odbywało się w specjalistycznych, wielodyscyplinarnych poradniach stopy cukrzycowej, jednak w polskich warunkach nie zawsze jest to możliwe [1].
Kto jest najbardziej narażony na zespół stopy cukrzycowej?
U osób chorych na cukrzycę ryzyko powstania owrzodzenia na stopie wynosi od 12 do 25% w ciągu całego życia. Prawdopodobieństwo amputacji kończyny jest u tych pacjentów 30-40 razy wyższe niż u osób zdrowych [1].
Do czynników zwiększających ryzyko powstania ZSC oraz owrzodzenia i amputacji kończyny należą:
- źle dobrane obuwie,
- obrzęki i deformacje stóp,
- suchość skóry w wyniku neuropatii autonomicznej,
- obecność modzeli,
- przewlekła hiperglikemia (wynikająca ze źle wyrównanej cukrzycy),
- zaburzenia widzenia,
- przebyte wcześniej owrzodzenie lub amputacja kończyny dolnej,
- bakteryjne zakażenia rany na stopie,
- niedokrwienie kończyn dolnych,
- neuropatia czuciowa, prowadząca do upośledzenia zdolności odczuwania bólu w obrębie stóp [1,3].
Stopa cukrzycowa - objawy i przyczyny
Zespół stopy cukrzycowej dzieli się obecnie na dwa podtypy:
- zespół stopy cukrzycowej neuropatycznej,
- zespół stopy cukrzycowej mieszanej (w którym dochodzi do neuropatii i niedokrwienia jednocześnie).
Podział ten został wprowadzony w 2015 r. przez Polskie Towarzystwo Leczenia Ran w celu usprawnienia podejmowania decyzji o dalszym postępowaniu z pacjentem. Jeżeli mamy do czynienia z zespołem stopy cukrzycowej mieszanej, konieczna jest szybka ocena drożności tętnic kończyn dolnych [4].
Zespół stopy cukrzycowej neuropatycznej wynika z uszkodzenia receptorów i włókien nerwów czuciowych, ruchowych i autonomicznych. W wyniku tego dochodzi do stopniowego zaniku niektórych grup mięśni kończyn, zaburzeń równowagi i napięcia mięśniowego oraz zaniku czucia dotyku, temperatury, bólu i wibracji. Prowadzi to do sytuacji, w której chory nie “czuje” swojej stopy i jest narażony na mechaniczne uszkodzenie tkanek, np. na skutek uderzenia, przerwania ciągłości skóry czy noszenia zbyt ciasnego obuwia [2].
Do typowych objawów towarzyszących ZSC neuropatycznej należą również:
- brak odruchów ścięgnistych w kończynach dolnych,
- powstawanie palców młoteczkowatych i wysokiego łuku sklepienia stóp,
- modzele występujące w punktach podparcia stóp,
- opadanie stóp,
- zniekształcenia stawów,
- brak zaburzeń wynikających z niedokrwienia: w badaniu diagnostycznym stwierdza się obecność tętna na tętnicach grzbietowych stopy i tętnicy piszczelowej tylnej,
- prawidłowy stan odżywienia i ukrwienia tkanek,
- nakładająca się na wcześniejsze zmiany obecność objawów infekcji, owrzodzeń, zapalenia kości [2].
U części pacjentów oprócz neuropatii występuje również niedokrwienie kończyny, będące następstwem zmian miażdżycowych i zwyrodnieniowych w naczyniach krwionośnych kończyn dolnych - mamy wówczas do czynienia z zespołem stopy cukrzycowej mieszanej. U tej grupy chorych częściej wykrywa się także wzrost lepkości krwi oraz podwyższone ryzyko zakrzepicy [2].
Objawami niedokrwienia tkanek stopy są m.in.:
- cienka, sucha, pozbawiona owłosienia skóra, ze skłonnością do pękania,
- zasinienie lub bladość palców i całych stóp,
- zmniejszenie lub brak tętna na tętnicy grzbietowej stopy oraz piszczelowej tylnej,
- czas wypełniania żylnego > 20 s [2].
Leczenie i profilaktyka zespołu stopy cukrzycowej
Jak leczyć stopę cukrzycową? Podstawą jest odpowiednia profilaktyka. Wszyscy chorzy, u których rozpoznano cukrzycę typu 2 oraz chorzy z cukrzycą typu 1 będący 5 lat po jej rozpoznaniu powinni mieć wykonane badanie fizykalne i przyrządowe stóp. Badanie to pozwala na ocenę ukrwienia oraz stanu mięśni, stawów i włókien nerwowych. Jeżeli wynik jest prawidłowy, badanie należy powtarzać co najmniej raz do roku [4]. Bardzo ważne jest również uzyskanie optymalnego wyrównania metabolicznego cukrzycy. W tym celu należy pamiętać o regularnym przyjmowaniu leków, monitorowaniu glikemii oraz przestrzeganiu wszystkich zaleceń lekarza.
Do innych działań zalecanych w profilaktyce ZSC zalicza się:
- stosowanie specjalnych, ochronnych skarpet i obuwia,
- dbałość o odpowiednią higienę oraz nawilżenie i natłuszczenie skóry stóp,
- ćwiczenia stóp, wzmacniające mięśnie i stawy,
- codzienną samokontrolę stóp, podczas której można wykryć owrzodzenia, pęknięcia lub rany,
- regularne wizyty w poradni lekarskiej [2].
Jeżeli u pacjenta doszło już do rozwoju zespołu stopy cukrzycowej, powinien on znajdować się pod stałą opieką lekarza.
Podstawą sukcesu w leczeniu ran u pacjentów z cukrzycą jest:
- regularne, chirurgiczne czyszczenie rany skalpelem,
- wykonanie badania mikrobiologicznego wymazu z rany,
- ocena stanu ukrwienia stopy i w razie potrzeby konsultacja chirurga naczyniowego,
- ocena ogólnego stanu zdrowia i wykonanie laboratoryjnych badań krwi,
- badanie radiologiczne, pozwalające na wykrycie ewentualnego zapalenia kości,
- wdrożenie miejscowej lub uogólnionej antybiotykoterapii,
- hospitalizacja w przypadku poważnej infekcji [2].
Bibliografia:
- Korzon-Burakowska A., Zespół stopy cukrzycowej — patogeneza i praktyczne aspekty postępowania, Choroby Serca i Naczyń 2007; 4 (2): 93–98.
- Tatoń J., Profilaktyka zespołu stopu cukrzycowej oparta na patofizjologii, Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 4.
- Koblik T., Zespół stopy cukrzycowej. Trudno gojące się i przewlekłe rany — istotny problem medyczny, Diabetologia Praktyczna 2007, tom 8, 1, 22-27.
- Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej –wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021.
- Trzcińska A., Powikłania cukrzycy – cukrzycowa choroba nerek, stopa cukrzycowa, Magazyn Pielęgniarki i Położnej, 2016, Wydanie Specjalne, Zeszyt Nefrologiczny 2.