Zespół stopy cukrzycowej

Wstęp i definicja zespołu stopy cukrzycowej

Głównym niebezpieczeństwem związanym z cukrzycą typu 2 są rozwijające się z czasem przewlekłe powikłania. Optymalne leczenie zaburzeń gospodarki węglowodanowej pozwala im zapobiec lub opóźnić ich wystąpienie. Z kolei brak systematyczności w przyjmowaniu leków i nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich prowadzą do złego wyrównania cukrzycy, przewlekłej hiperglikemii i powstania patologii dotyczących licznych układów. Zwiększa się wówczas ryzyko rozwoju chorób nerek (nefropatia cukrzycowa), oczu (retinopatia) czy układu nerwowego (neuropatia).

Jednym z najbardziej okaleczających powikłań, znacznie pogarszającym jakość życia pacjenta, jest zespół stopy cukrzycowej. Powstaje on w wyniku uszkodzeń związanych z cukrzycą, które występują przede wszystkim w układzie naczyniowym i nerwowym. Zmiany objawiają się w postaci owrzodzenia w obrębie stóp, któremu niejednokrotnie towarzyszą zakażenie i uszkodzenie tkanek głębokich (np. kości). Konieczne są wtedy specjalistyczna ocena i fachowe leczenie, ponieważ zespół stopy cukrzycowej wiąże się z ryzykiem amputacji kończyny.

Patomechanizm i objawy zespołu stopy cukrzycowej

U podłoża zespołu stopy cukrzycowej leżą uszkodzenia w obrębie nerwów i naczyń krwionośnych stóp w przebiegu utrzymującej się hiperglikemii. Prowadzą one do poważnych dysfunkcji, które skutkują postępem choroby. Z kolei bezpośrednim czynnikiem, który powoduje wystąpienie widocznych zmian, jest uraz mechaniczny.

Uszkodzenie nerwów wiąże się m.in. z zaburzeniami czucia bólu i wysokiej temperatury (neuropatia cukrzycowa czuciowa), co istotnie zwiększa ryzyko urazów stóp. Chory nie odczuwa dyskomfortu podczas noszenia zbyt ciasnego obuwia, nie rejestruje również urazów powstałych w wyniku zranienia (np. kamień w bucie, otarcie w trakcie chodzenia boso). Zdarzają się też uszkodzenia termiczne, np. gdy woda wykorzystywana do mycia stóp jest zbyt gorąca lub rozgrzany termofor przylega bezpośrednio do skóry. Niejednokrotnie występuje czucie opaczne – pacjenci zgłaszają uczucie drętwienia, mrowienia, wrażenie przechodzenia prądu elektrycznego albo przeczulicę skóry.

Zaburzeniom czucia towarzyszą nieprawidłowości związane z unerwieniem ruchowym, przede wszystkim z funkcją i morfologią mięśni stóp (neuropatia cukrzycowa ruchowa). Objawiają się one w postaci zaników mięśniowych, osłabienia mięśni i ograniczenia ruchomości w stawach. Skutkuje to zaburzeniem ruchomości kończyny i zaburzeniami chodu. Ponadto przewaga mięśni zginaczy nad prostownikami – wynikająca właśnie z powyższych zaburzeń – może sprawiać, że stopa przybiera wydrążony kształt i obecne są palce młoteczkowate. Zmiana morfologii i funkcji stóp powoduje, że zmienia się rozłożenie obciążeń mechanicznych, co ma wpływ m.in. na powstawanie modzeli – okolic nasilonego rogowacenia skóry w miejscach wzmożonego nacisku i braku ukrwienia. Deformacje stóp i zaburzenia funkcji mięśni zwiększają ryzyko otarć i zranień, które mogą skutkować rozwojem kolejnych powikłań i dalszym postępem choroby.

Przewlekle utrzymująca się hiperglikemia ma także wpływ na postępujące uszkodzenie naczyń krwionośnych (mikro- i makroangiopatia cukrzycowa), ponieważ wiąże się m.in. z przyspieszonym rozwojem miażdżycy. Skutkiem są zaburzenia przepływu krwi w obrębie kończyn dolnych, a w szczególności stóp. Dolegliwości często towarzyszą chodzeniu i rozpoczynają się od wrażenia dyskomfortu, zdrętwienia i zesztywnienia, które z czasem się nasila. Pojawia się też ból. Warto zaznaczyć, że w przypadku współistniejącego uszkodzenia układu nerwowego i zaburzeń czucia opisane zmiany nie muszą występować. Jest to o tyle niebezpieczne, że choroba pozostaje niezauważona, a leczenie się opóźnia. Wyrazem uszkodzenia układu krwionośnego mogą być również marznięcie stóp, utrata owłosienia goleni i zmiany skórne.

Nieprawidłowości układu naczyniowego mają poważne konsekwencje, szczególnie gdy dochodzi do urazu stopy. Wszelkie otarcia i zranienia u pacjentów ze zmniejszonym przepływem krwi trudno się goją i nierzadko wiążą się z rozwojem owrzodzenia. Wynika to z utrudnienia odbudowy tkanek z powodu nieprawidłowego zaopatrzenia w krew. Nie bez znaczenia jest zwiększona ilość glukozy we krwi – glukoza, jako pożywka dla bakterii, ma wpływ na rozwój infekcji w obrębie zmian. Zakażenie bakteryjne w obrębie owrzodzenia jest szczególnie alarmujące, ponieważ istotnie zwiększa ryzyko amputacji w obrębie kończyny dolnej. Dlatego leczenie owrzodzeń w zespole stopy cukrzycowej wymaga konsultacji z lekarzem, a niejednokrotnie – antybiotykoterapii.

Profilaktyka i leczenie zespołu stopy cukrzycowej

Z uwagi na okaleczający charakter i ograniczone możliwości leczenia rozległych zmian, które występują w zespole stopy cukrzycowej, największe znaczenie ma profilaktyka. 

Należy podkreślić, że podobnie jak w zapobieganiu innym powikłaniom cukrzycy kluczowe jest tu wyrównanie gospodarki węglowodanowej – dla większości pacjentów oznacza to utrzymywanie odsetka hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) na poziomie ≤ 7. Osiąganie satysfakcjonujących wartości glikemii jest możliwe dzięki przestrzeganiu diety cukrzycowej, regularnej aktywności fizycznej (co najmniej 150 min wysiłku tlenowego w tygodniu), systematycznemu stosowaniu leków i samokontroli glikemii. Regularne wizyty lekarskie pozwalają na szybką modyfikację leczenia w odpowiedzi na postęp choroby, wczesne wykrycie powikłań i ograniczenie ich dalszego rozwoju.

W zapobieganiu uszkodzeniom naczyń krwionośnych znaczenie ma także wyrównanie profilu lipidowego, ponieważ podwyższone stężenie cholesterolu wyraźnie wpływa na rozwój miażdżycy. Prawidłowe parametry można uzyskać przez przestrzeganie diety niskotłuszczowej i stosowanie leków (statyny, fibraty, ezetymib). Należy również regularnie kontrolować ciśnienie tętnicze i skutecznie leczyć chorobę nadciśnieniową. Redukcja masy ciała, regularna aktywność fizyczna i leki pozwalają uniknąć uszkadzającego wpływu nadciśnienia na tętnice. Wyjątkowo istotny wpływ na stan układu krwionośnego ma palenie tytoniu. Nikotynizm wydatnie zwiększa ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak zawał serca i udar mózgu, więc pozytywny wpływ zaprzestania palenia papierosów jest wielokierunkowy.

Dobre wyrównanie cukrzycy pozwala zapobiegać uszkodzeniom układu nerwowego lub spowalniać ich rozwój. Jeśli jednak zmiany o charakterze neuropatii już się rozwiną – pojawią się ból, drętwienie i inne objawy – przydatne mogą być leki przeciwbólowe i wspomagające funkcję układu nerwowego (kwas alfa-liponowy, benfotiamina). Skuteczność farmakoterapii jest niestety ograniczona.

Pacjenci z wieloletnią cukrzycą, obarczeni dużym ryzykiem zespołu stopy cukrzycowej, powinni przywiązywać szczególną wagę do higieny stóp i unikać urazów w ich obrębie. Stopy należy codziennie myć letnią wodą, a następnie dokładnie wycierać, pamiętając o przestrzeniach między palcami. Trzeba również każdego dnia oglądać stopy w poszukiwaniu urazów, pęcherzy, modzeli i innych zmian skórnych. W przypadku trudności w poruszaniu się można przyglądać się stopom w lustrze położonym na podłodze lub poprosić o pomoc inną osobę. Paznokcie powinno się obcinać na prosto, z zachowaniem odpowiedniej odległości od wału paznokciowego, co pozwoli uniknąć ich wrastania i zranienia skóry. Warto też używać kremu do pielęgnacji skóry, zwłaszcza w miejscach nadmiernego rogowacenia i zwiększonego nacisku. Istotne jest ponadto noszenie bawełnianych skarpet (optymalnie – bezszwowych) oraz wygodnego, dopasowanego obuwia. Warto rozważyć stosowanie wkładek do butów, które są dobierane indywidualnie, z uwzględnieniem deformacji stopy i miejsc zwiększonego nacisku. Przed założeniem butów zawsze należy sprawdzić, czy nie znajdują się w nich ciała obce, które mogą podrażniać skórę (np. kamień). Z uwagi na zwiększone ryzyko podrażnień chodzenie boso jest niewskazane.

Jeśli dojdzie do urazu i rozwinie się zespół stopy cukrzycowej, niezbędna jest ocena lekarza. Pojawienie się owrzodzenia w obrębie stopy cukrzycowej może wymagać modyfikacji leczenia przeciwcukrzycowego (np. wdrożenia insulinoterapii z uwagi na większą skłonność do hiperglikemii w obliczu stanu zapalnego) i odciążenia kończyny przez wykorzystanie kul łokciowych, obuwia ortopedycznego lub opatrunków gipsowych. Trudno gojące się owrzodzenie często wymaga opracowania chirurgicznego i – w przypadku zakażenia rany przez bakterie – antybiotykoterapii.

Zespół stopy cukrzycowej - najważniejsze informacje

Nowoczesne leczenie cukrzycy opiera się na osiąganiu indywidualnie określonych celów terapeutycznych. Dobre wyrównanie gospodarki węglowodanowej, prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego i odpowiedni profil lipidowy pozwalają zmniejszyć ryzyko powikłań. Ma to podstawowe znaczenie, ponieważ możliwości leczenia chorób wynikających ze źle leczonej cukrzycy są ograniczone. Prewencja zespołu stopy cukrzycowej obejmuje również właściwą higienę stóp i unikanie urazów. Dobra znajomość zasad postępowania pozwala uniknąć powikłania, którego skutkiem może być nawet amputacja kończyny i kalectwo.

Piśmiennictwo:

1. Sieradzki J, Czupryniak L, Małecki M. Cukrzyca, t. 2. Gdańsk 2020.
2. Sieradzki J, Koblik T. Zespół stopy cukrzycowej. Gdańsk 2008.
3. Szczeklik A, Gajewski P (eds.). Interna Szczeklika 2020/2021. Kraków 2020.
4. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2022. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Curr Top Diabetes 2022; 2(1): 1–134.