Neuropatia cukrzycowa - czy da się ją wyleczyć?

Czynniki ryzyka neuropatii cukrzycowej

Według niektórych źródeł neuropatia cukrzycowa może dotyczyć nawet 50-90% chorych na cukrzycę. Przyczyny uszkodzenia nerwów nie są do końca poznane, wiadomo jednak, że znaczący wpływ na to schorzenie ma podwyższony poziom glukozy we krwi. W związku z tym, zasadnicze znaczenie w zapobieganiu jej rozwojowi ma kontrola glikemii [3].

Czynnikami ryzyka rozwoju neuropatii cukrzycowej są również:

• długi czas trwania cukrzycy,
• wysoki poziom hemoglobiny glikowanej (HbA1c) - czyli wskaźnika, który obrazuje średni poziom glikemii z ostatnich 2-3 miesięcy,
• nadwaga i otyłość,
• nadciśnienie tętnicze,
• hipertriglicerydemia,
• niski poziom cholesterolu HDL,
• palenie papierosów,
• nadużywanie alkoholu,
• czynniki genetyczne [4].

Objawy neuropatii cukrzycowej

Obraz kliniczny neuropatii cukrzycowej zależy od rodzaju i liczby uszkodzonych nerwów. Proces chorobowy może dotyczyć układu czuciowego, ruchowego i autonomicznego (odpowiadającego za przekazywanie impulsów do i z narządów wewnętrznych) lub też wielu nerwów jednocześnie. 

Do typowych objawów neuropatii cukrzycowej należą m.in.:

• ból neuropatyczny o piekącym, przeszywającym lub kłującym charakterze,
• dyzestezje czyli nieprzyjemne odczucia, takie jak drętwienie czy mrowienie [5]. 
• osłabienie i zanik mięśni,
• zaburzenia równowagi, 
• nieprawidłowy chód,
• męczliwość, omdlenia, nietolerancja wysiłku, 
• wzdęcia, nudności, wymioty, biegunki lub zaparcia, 
• zaburzenia kontroli pęcherza moczowego, infekcje, zaburzenia erekcji, utrata libido, suchość pochwy,
• suchość skóry, zaburzenia wydzielania potu, 
• depresja, lęk, zaburzenia poznawcze [3]. 

Najczęstszą postacią choroby jest uogólniona neuropatia somatyczna - nazywana również polineuropatią cukrzycową. Uszkodzenie dotyczy w tym przypadku wielu nerwów i występuje symetrycznie - po obu stronach ciała. Początkowo neuropatia objawia się narastającymi zaburzeniami czucia, do których z czasem dołącza ból neuropatyczny. Jest to szczególny rodzaj bólu o piekącym, palącym i przeszywającym charakterze, któremu mogą towarzyszyć nieprzyjemne odczucia, takie jak mrowienie czy drętwienie. Z upływem czasu może pojawić się także osłabienie siły mięśniowej oraz zaniki mięśni. Objawy występują najpierw na stopach, a z biegiem czasu na dłoniach, co bywa określane jako objaw “skarpetek i rękawiczek” [3,5]. Dodatkowo, neuropatia cukrzycowa sprzyja owrzodzeniom stóp, co może skutkować poważnymi infekcjami, a w konsekwencji amputacją kończyn dolnych [2].

Diagnostyka neuropatii cukrzycowej

Szybkie wykrycie neuropatii cukrzycowej ma kluczowy wpływ na skuteczność jej leczenia. Każdy chory na cukrzycę powinien być badany w tym kierunku co najmniej raz w roku, po 5 latach od rozpoznania cukrzycy typu 1 i od momentu postawienia diagnozy cukrzycy typu 2 [6]. 

 Badanie pod kątem polineuropatii cukrzycowej powinno rozpocząć się od szczegółowego wywiadu i oceny dotychczasowego przebiegu cukrzycy. Lekarz może pytać o stosowane leczenie i poprosić o pokazanie dzienniczka poziomu glikemii. Przed postawieniem rozpoznania konieczne jest wykluczenie innych przyczyn neuropatii, takich jak alkoholizm, choroba nowotworowa, proces autoimmunologiczny, niedobór witaminy B12 czy półpasiec. Badanie fizykalne ma na celu sprawdzenie stopnia uszkodzenia nerwów. Ocenia się czucie dotyku, wibracji, bólu i temperatury, a także odruchy ścięgniste i siłę mięśniową. W przypadkach, w których rozpoznanie budzi wątpliwości, zleca się dodatkowo badanie neurofizjologiczne, które ocenia nasilenie i rodzaj uszkodzenia nerwów [3,6]. 

 Rozpoznanie neuropatii autonomicznej opiera się natomiast na badaniu poszczególnych układów narządów. Ocenia się m.in. rytm serca, tętno, wygląd skóry i włosów oraz ciśnienie tętnicze w pozycji stojącej i leżącej. W niektórych przypadkach konieczne jest poszerzenie diagnostyki o badania dodatkowe, takie jak np. badanie EKG metodą Holtera, endoskopia, cystometria [6]. 

Leczenie neuropatii cukrzycowej

Leczenie neuropatii cukrzycowej skupia się przede wszystkim na łagodzeniu objawów i hamowaniu rozwoju choroby. Kluczowe jest wyrównanie poziomu glukozy we krwi i utrzymywanie optymalnej kontroli cukrzycy. Ważna jest również modyfikacja stylu życia - przestrzeganie właściwej diety, zaprzestanie palenia tytoniu i spożywania alkoholu, a także leczenie chorób współistniejących, takich jak nadciśnienie tętnicze [6].

Leczenie objawowe ma na celu przede wszystkim łagodzenie bólu, który znacznie pogarsza jakość życia i może prowadzić nawet do depresji [5]. Ze względu na neuropatyczny charakter bólu, standardowe leki przeciwbólowe i przeciwzapalne nie znajdują tutaj zastosowania. Leczeniem pierwszego wyboru w tym przypadku są:

• leki przeciwdrgawkowe: pregabalina, gabapentyna,
• selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny: duloksetyna i wenlafaksyna.

Jeżeli nie przynoszą one oczekiwanych efektów lub pojawiają się objawy niepożądane, lekarz może podjąć decyzję o przepisaniu leków drugiego rzutu:

• trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych: amitryptyliny,
• leków opioidowych: tramadolu lub tapentadolu, 
• leków stosowanych miejscowo: kapsaicyny i lidokainy [6].

Ze względu na różnorodność objawów wynikających z uszkodzenia układu autonomicznego, leczenie dobierane jest indywidualnie do pacjenta. Stosuje się zarówno środki farmakologiczne, jak i rehabilitację i psychoterapię [6].

Neuropatia cukrzycowa - najważniejsze informacje

Neuropatia cukrzycowa może skutkować przewlekłym, przeszywającym bólem, owrzodzeniami, a nawet amputacją kończyn dolnych. Najskuteczniejszą metodą jej zapobiegania jest optymalna kontrola cukrzycy. Bardzo ważne jest przestrzeganie zaleceń lekarza, utrzymywanie prawidłowej dieta i ograniczenie masy ciała [2,3].

Referencje:

1. https://ncez.pzh.gov.pl/dla-mediow/cukrzyca-epidemia-xxi-wieku/
2. NFZ o zdrowiu. Cukrzyca (2019)
3. Szczyrba S. et al. Neuropatia cukrzycowa - patogeneza, rozpoznawanie, zapobieganie, leczenie. Forum Medycyny Rodzinnej 2010;4(5):339-355
4. Feldman, E. L., Callaghan, B. C., Pop-Busui, R., Zochodne, D. W., Wright, D. E., Bennett, D. L., Bril, V., Russell, J. W., & Viswanathan, V. (2019). Diabetic neuropathy. In Nature Reviews Disease Primers (Vol. 5, Issue 1). Nature Publishing Group. https://doi.org/10.1038/s41572-019-0092-
5. Szczudlik, A., Dobrogowski, J., Wordliczek, J., Stępień, A., Krajnik, M., Leppert, W., Woroń, J., Przeklasa-Muszyńska, A., Kocot-Kępska, M., Zajączkowska, R., Janecki, M., Adamczyk, A., Malec-Milewska, M. (2016). Rozpoznanie i leczenie bólu neuropatycznego: przegląd piśmiennictwa i zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Towarzystwa Neurologicznego - część druga. Ból, 15 (3), 5–18. https://doi.org/10.5604/1640324x.1117109
6. Czupryniak, L., Demska, M et al. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2022. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.