Nieswoiste zapalenia jelit (NZJ)

Nieswoiste zapalenia jelit (NZJ) - informacje podstawowe

Nieswoiste zapalenia jelit (NZJ) to grupa przewlekłych zapalnych chorób przewodu pokarmowego, przebiegających z okresami remisji i zaostrzeń. Do nieswoistych zapaleń jelit należą m.in. choroba Leśniowskiego-Crohna (ChL-C) i wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG). Przyczyny NZJ nie są do końca poznane – w powstaniu choroby mogą mieć udział czynniki genetyczne i środowiskowe, zakażenia bakteryjne i wirusowe, zaburzenia immunologiczne czy alergeny. Jedynie dla choroby Leśniowskiego-Crohna wykazano silny związek z paleniem tytoniu. Istotną funkcję pełni prawdopodobnie mikrobiota jelitowa, modyfikowana przez czynniki środowiskowe, m.in. dietę. Wiadomo też, że stres odgrywa rolę w zaostrzeniach objawów NZJ.

Epidemiologia nieswoistego zapalenia jelit (NZJ)

Na nieswoiste zapalenia jelit choruje w Polsce kilkadziesiąt tysięcy ludzi, a częstość NZJ w ostatnich latach gwałtownie wzrasta. Szacuje się, że w Europie na NZJ cierpi około 0,3% populacji (2,5–3 mln osób). W przypadku ChL-C chorobowość w Europie waha się od 1,5 do 213 przypadków na 100 tys. mieszkańców, a w przypadku WZJG – od 2,4 do 294 przypadków na 100 tys. NZJ występują znacznie częściej w Ameryce Północnej i Europie niż w Azji czy Afryce. Większość NZJ diagnozuje się u osób młodych lub w średnim wieku: szczyt zachorowań na ChL-C to 15.–40. rok życia, a na WZJG – 20.–40. rok życia, jednak aż 25% pacjentów choruje na NZJ w okresie dojrzewania. ChL-C jest nieco częstsza u kobiet niż u mężczyzn, z kolei WZJG wydaje się dotykać w równym stopniu obu płci. 

Objawy nieswoistego zapalenia jelit (NZJ)

Choroba Leśniowskiego-Crohna to przewlekły proces zapalny, który może występować w całym układzie pokarmowym, aczkolwiek najbardziej typowa lokalizacja to końcowy odcinek jelita cienkiego – zwłaszcza okrężnica i jelito kręte. Choroba może wywoływać zwężenia i stany zapalne lub prowadzić do rozwoju przetok. Stan zapalny obejmuje wszystkie warstwy jelita. Mimo że nie rozwija się w odbytnicy, bardzo często tworzą się w niej przetoki i ropnie. Ważne jest poznanie ciężkości choroby, np. przy użyciu specjalistycznych kalkulatorów, takich jak wskaźnik aktywności choroby Crohna (Crohn’s Disease Activity Index). Osoby najciężej chore wymagają leczenia szpitalnego. 

W WZJG zmiany dotyczą wyłącznie jelita grubego – zarówno odbytnicy, jak i wszystkich odcinków jelita grubego. Występuje stan zapalny ograniczony do błony śluzowej i powierzchownych warstw błony podśluzowej, który prowadzi do obrzęków, owrzodzeń, krwawień i utraty elektrolitów. Choroba ma okresy zaostrzeń i remisji, czyli ustąpienia lub znacznego złagodzenia objawów. Zapalenie zwykle rozpoczyna się w odbytnicy i postępuje w sposób nieprzerwany do proksymalnej części okrężnicy. U blisko 20% pacjentów z WZJG choroba ogranicza się do odbytnicy. 

U osób z NZJ często spotyka się dodatkowe objawy ze strony skóry, oczu i stawów. Najczęściej są to rumień guzowaty, artropatie zapalne i pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych.

Chorym na NZJ towarzyszą objawy zarówno ze strony układu pokarmowego, jak i ogólne: 

• biegunka, często z domieszką śluzu i krwi (nawet do kilkudziesięciu wypróżnień na dobę)
• gorączka
• osłabienie
• w przypadku ChL-C – wyczuwalny guz zapalny w jamie brzusznej
• objawy bólowe, szczególnie bóle w podbrzuszu
• występowanie przetok okołoodbytowych i innych
• niedobory masy ciała
• niedokrwistość.

Diagnostyka nieswoistego zapalenia jelit (NZJ)

Aby zdiagnozować NZJ, należy wziąć pod uwagę objawy kliniczne, badania laboratoryjne (zwłaszcza markery zapalne), wyniki badań obrazowych i biopsji endoskopowej (badanie histopatologiczne jelit). W badaniach laboratoryjnych obserwowane są często niedokrwistość mikrocytarna, leukocytoza i trombocytoza oraz podwyższone markery stanu zapalnego, takie jak szybkość sedymentacji erytrocytów (OB) i wysokowrażliwe białko C-reaktywne (hsCRP). Poziom kalprotektyny w kale bywa stosowany jako pomocny marker NZJ. W ChL-C podwyższone mogą być poziomy przeciwciał przeciw Saccharomyces cerevisiae (ASCA). 

Kolonoskopia, czyli ocena endoskopowa błony śluzowej przewodu pokarmowego wraz z pobraniem materiału do badania histopatologicznego, jest konieczna w celu potwierdzenia NZJ. Badania RTG przy użyciu środków kontrastowych zawierających bar pomagają różnicować NZJ: inny jest obraz w ChL-C (tworzenie się zwężeń w jelicie krętym, brak zmian w odbytnicy), a inny – w WZJG. Ultrasonografia (USG), tomografia komputerowa (CT) i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) są wykorzystywane w diagnostyce NZJ lub ocenie powikłań. 

Leczenie nieswoistego zapalenia jelit (NZJ)

W leczeniu farmakologicznym ChL-C stosowane są: 

• preparaty kwasu aminosalicylowego (5-ASA) – mesalazyna i sulfasalazyna, używane także w WZJG (mogą być przyjmowane przez kobiety ciężarne; sulfasalazyny, ze względu na negatywny wpływ na płodność, nie powinni zażywać młodzi mężczyźni)
• glikokortykosteroidy – podawane najczęściej w umiarkowanym i ciężkim rzucie choroby w celu uzyskania remisji
• analogi tiopuryn (azatiopryna, 6-merkaptopuryna) – w przypadku niemożliwości stosowania glikokortykosteroidów (leki te zaczynają działać po kilku tygodniach od rozpoczęcia leczenia) 
• leki biologiczne – obecnie w Polsce w programach lekowych podaje się pacjentom inhibitory czynnika martwicy nowotworów α (ang. tumor necrosis factor α, TNF-α): infliksymab i adalimumab. 

Leczenie farmakologiczne WZJG obejmuje podobne grupy leków jak terapia ChL-C, jednak istnieją pewne różnice dotyczące doboru preparatów oraz ich skuteczności w uzyskiwaniu i podtrzymywaniu remisji. 

W WZJG zastosowanie znajdują leki:

• przeciwzapalne – preparaty kwasu aminosalicylowego (5-ASA) i glikokortykosteroidy
• immunomodulacyjne – analogi tiopuryn, metotreksat
• biologiczne – inhibitory TNF-α, wedolizumab, ustekinumab
• inne – np. przeciwbólowe, przeciwbiegunkowe, antybiotyki. 

W niektórych ciężkich przypadkach NZJ, przy dużym wyniszczeniu, braku reakcji na leki lub podejrzeniu nowotworu stosuje się leczenie chirurgiczne: usuwa się zmienione chorobowo fragmenty jelita. Preferowane jest leczenie zachowawcze.

Powikłania nieswoistego zapalenia jelit (NZJ)

Powikłania dzielą się na dwie kategorie: jelitowe i pozajelitowe.

Powikłania jelitowe to: 

• krwotoki
• zwężenia 
• perforacja okrężnicy
• przetoki odbytu
• ropnie miednicy lub okołoodbytnicze
• toksyczne rozszerzenie okrężnicy
• cholangiocarcinoma – rak dróg żółciowych, rak jelita grubego.

Powikłania pozajelitowe to: 

• niedożywienie
• osteoporoza
• zakrzepica żył głębokich
• niedokrwistość
• kamienie żółciowe
• pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
• zgorzelinowe zapalenie skóry
• zapalenie stawów.

Piśmiennictwo:

1. Gonciarz M, Szkudłapski D, Mularczyk A i wsp. Wytyczne postępowania z chorymi na nieswoiste choroby zapalne jelit w praktyce lekarza rodzinnego. Lekarz POZ 2017; 3(1): 1–11. 
2. McDowell C, Farooq U, Haseeb M. Inflammatory bowel disease. In: StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL) 2022.
3. Nieswoiste zapalne choroby jelit – przeciwnik rosnący w siłę. Raport epidemiologiczno-społeczny. Warszawa 2016. https://prowly-uploads.s3.eu-west-1.amazonaws.com/uploads/landing_page_image/image/25623/Raport_choroba_jelit_final.pdf.
4. Zawadzka P. Nieswoiste zapalenia jelit – wczoraj i dziś. Nowiny Lekarskie 2006; 75(5): 480–485.