Niedobór odporności – kiedy podejrzewać u naszego dziecka?

Częste infekcje u dzieci to problem, z którym zmaga się wielu rodziców. Najczęstszymi chorobami dotykającymi najmłodszych są infekcje górnych dróg oddechowych (np. częste infekcje gardła) – dziecko w wieku przedszkolnym przechodzi ich zwykle 8-10 w ciągu roku [1]. Należą do nich również infekcje, potocznie określane jako przeziębienia. Ich etiologia jest przede wszystkim wirusowa (wirusy powodują 90% zakażeń górnych dróg oddechowych), lecz może być także bakteryjna [1]. Większa liczba zakażeń niż w wieku dorosłym jest zupełnie normalną cechą wieku rozwojowego. Kiedy jednak częste infekcje u dziecka powinny zaniepokoić? Jakie objawy będą wskazaniem do diagnostyki w kierunku niedoboru odporności?

Niedobór odporności – na czym polega i czym się charakteryzuje?

Czym jest niedobór odporności u dziecka? U dzieci mamy do czynienia przede wszystkim z tzw. pierwotnymi niedoborami odporności (PNO) – to szeroka grupa wrodzonych chorób, które polegają na zaburzeniach funkcjonowania układu immunologicznego (odpornościowego) i są najprawdopodobniej uwarunkowane genetycznie [2]. Statystycznie występują one u 10 na 100 000 Europejczyków [3]. Czas od pierwszych objawów do postawienia rozpoznania wynosi przeciętnie 4 lata [2]. W Polsce PNO stwierdzane są nawet 10 razy rzadziej niż w innych krajach europejskich, dlatego szczególnie ważne jest zwrócenie uwagi na alarmujące objawy i rozpoczęcie ewentualnej diagnostyki [3]. 

Niewłaściwa praca układu odpornościowego w przebiegu PNO skutkuje nie tylko gorszą odpowiedzią na kontakt z zakaźnymi patogenami (co manifestuje się częstszymi zakażeniami oraz infekcjami o poważniejszym przebiegu niż u osób zdrowych), lecz może prowadzić także do wystąpienia chorób autoimmunologicznych czy nowotworowych [2]. Pierwotne niedobory odporności mogą objawiać się zmianami w obrębie wielu różnych narządów, np. skóry – mogą pojawić się na niej brodawki wirusowe, ropnie, wyprysk czy nawracające, trudno gojące się owrzodzenia [4].

Należy pamiętać, że u dzieci mogą również wystąpić wtórne niedobory odporności – osłabienie odpowiedzi organizmu na infekcje w przebiegu rozmaitych chorób i stanów, tj. zakażenie wirusem HIV, choroba nowotworowa czy też z powodu stosowania niektórych leków [2].

Częste infekcje u dzieci – wskazania do dalszej diagnostyki

Naukowcy we współpracy z Jeffrey Modell Foundation stworzyli listę alarmujących sygnałów, które świadczą o możliwym podejrzeniu pierwotnego niedoboru odporności u dziecka [6]. Zaobserwowanie dwóch lub więcej sygnałow z poniższej listy powinno skłonić do kontaktu z lekarzem i diagnostyki pierwotnego niedoboru odporności [5]. Objawy, które powinny zaniepokoić, to:

• 4 lub więcej infekcji ucha w ciągu roku,
• co najmniej 2 poważne zapalenia zatok w ciągu roku,
• nieskuteczna antybiotykoterapia – stosowanie antybiotyku przez min. 2 miesiące bez efektów/ze słabym efektem,
• 2 lub więcej zapaleń płuc w ciągu roku,
• brak należytych dla wieku przyrostów masy ciała, zahamowanie prawidłowego rozwoju,
• przewlekła grzybica dotycząca śluzówek jamy ustnej lub skóry u dzieci po 1 roku życia,
• nawracające głębokie ropnie (w obrębie skóry lub narządów wewnętrznych),
• konieczność długotrwałej terapii dożylnymi antybiotykami (z powodu zakażeń),
• 2 lub więcej zakażeń tkanek miękkich (w tym sepsa),
• wywiad rodzinny – występowanie pierwotnych niedoborów odporności lub objawów wskazujących na nie u innych członków rodziny [3,5,6].

Warto podkreślić, że stwierdzenie któregokolwiek z wyżej wymienionych objawów powinno skłonić do poruszenia kwestii podejrzenia niedoboru odporności z lekarzem [2]. 

Badania, jakie powinno się wykonać w celu diagnostyki pierwotnych niedoborów odporności, obejmują morfologię krwi, pomiar stężenia przeciwciał – immunoglobulin klasy IgG, IgA, IgM (ponad 50% PNO związanych jest z niedostatecznym wytwarzaniem przeciwciał) [2,3]. Morfologia krwi u osób z niedoborem odporności może wykazać niedostateczną liczbę komórek odpornościowych (np. limfocytów czy granulocytów), a także małopłytkowość czy eozynofilię, może też być prawidłowa [2]. W dalszych etapach wykonuje się bardziej zaawansowane badania, tj. ocenę odporności komórkowej, ocenę in vitro funkcji limfocytów po stymulacji, ocenę układu dopełniacza czy badania molekularne [2].

Kiedy częste infekcje powinny niepokoić?

Czy częste infekcje u dziecka są już powodem do obaw? Wszystko zależy. Nie tylko od liczby zachorowań w ciągu roku, ale przede wszystkim od rodzaju infekcji i ciężkości ich przebiegu. Przede wszystkim, zakażenia u dzieci z niedoborami odporności będą charakteryzowały się znacznie poważniejszym przebiegiem i dłuższym czasem trwania niż u dzieci z prawidłowo funkcjonującym układem immunologicznym [3]. Typowe będą również zakażenia tzw. patogenami oportunistycznymi (to takie drobnoustroje, które u zdrowych osób nie wywołują objawów chorobowych lub też objawy te mają niewielkie nasilenie i tendencję do samoograniczania): np. gronkowcem, grzybami Aspergillus spp., wirusami cytomegalii, Epstein-Barr czy Herpes [3]. Powodem do niepokoju, oprócz zakażeń o nietypowym przebiegu, powinna być także nawracająca gorączka bez znanej przyczyny [3]. 

Na co jeszcze zwrócić uwagę w przypadku częstych infekcji u dziecka? Co powinno wzbudzać podejrzenie niedoboru odporności? 

• nawracające infekcje wywoływane przez ten sam drobnoustrój,
• w obrębie jamy ustnej: zapalenia dziąseł, owrzodzenia, afty,
• zbyt późne, w stosunku do wieku dziecka, wyrzynanie się zębów,
• opóźnione odpadnięcie kikuta pępowiny (powyżej 4 tygodni),
• powiększenie wątroby i śledziony,
• nietypowy przebieg infekcji,
• objawy chorób autoimmunologicznych (np. tocznia),
• mnogie, długo utrzymujące się  brodawki na całym ciele,
• przewlekła biegunka,
• co najmniej 2 ciężkie, poważne zakażenia: zapalenie płuc, kości, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, sepsa,
• niepokojące zmiany skórne, np. nawracające ropnie czy niegojące się owrzodzenia, 
• w historii rodziny – niewyjaśnione zgony niemowląt [3,4].

Podsumowanie

Chociaż częste infekcje u dzieci to powszechny problem, należy zwrócić uwagę na alarmujące sygnały, które mogą świadczyć o niedoborze odporności. W każdym przypadku, gdy podejrzewamy u dziecka niedobór odporności, powinniśmy skontaktować się z lekarzem i poinformować go o swoich obawach, by w przypadku wskazań jak najszybciej wdrożyć odpowiednią diagnostykę i leczenie.

Referencje:

1. https://www.mp.pl/pacjent/pediatria/choroby/ukladoddechowy/137909,infekcje-drog-oddechowych-u-dzieci (data ostatniego dostępu: 27.12.2021r.)
2. https://www.mp.pl/podrecznik/pediatria/chapter/B42.166.9. (data ostatniego dostępu: 27.12.2021r.)
3. E. Bernatowska et al.,  Pierwotne niedobory odporności w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej,  Pediatr Dypl. 2013;17(1):9-20 https://podyplomie.pl/pediatria/12147,pierwotne-niedobory-odpornosci-w-praktyce-lekarza-podstawowej-opieki-zdrowotnej 
4. Sharma, Dhrubajyoti et al. “Approach to a Child with Primary Immunodeficiency Made Simple.” Indian dermatology online journal vol. 8,6 (2017): 391-405. doi:10.4103/idoj.IDOJ_189_17
5. http://jmfworld.com/library/educational-materials/10-warning-signs (data ostatniego dostępu: 27.12.2021r.)
6. W. Kawalec, Pediatria, PZWL, Warszawa 2018, s. 1189