Choroba z Lyme – borelioza

Przyczyny boreliozy

Ryzyko zachorowania na boreliozę wzrasta z czasem żerowania kleszcza na skórze. Do najbardziej efektywnej transmisji dochodzi po 72 godz. od wkłucia^. Ślina kleszcza zawiera składniki, które zakłócają reakcję odpornościową w miejscu ukłucia, co znacznie ułatwia infekcję.

Epidemiologia boreliozy

Ryzyko zachorowania na boreliozę wzrasta z czasem żerowania kleszcza na skórze. Do najbardziej efektywnej transmisji dochodzi po 72 godz. od wkłucia^. Ślina kleszcza zawiera składniki, które zakłócają reakcję odpornościową w miejscu ukłucia, co znacznie ułatwia infekcję.

Obraz kliniczny boreliozy

Objawy zlokalizowane wczesne

• Wczesna postać choroby pojawia się 1–30 dni po ugryzieniu kleszcza pod postacią rumienia wędrującego, któremu mogą towarzyszyć objawy grypopodobne (niewielka gorączka, dreszcze, ogólne rozbicie), obecne u około 30% chorych. Mogą pojawić się zaczerwienienie i łzawienie oczu. Rumień wędrujący występuje średnio 7 dni po ugryzieniu. Jest najczęstszym i charakterystycznym objawem boreliozy. W ciągu 1–3 tygodni w miejscu ukąszenia pojawia się pojedyncza, rumieniowa, okrągła plama na skórze, która powoli się powiększa, często z przejaśnieniem w środku. Zmiany rumieniowe widoczne w pierwszych 3 dniach od ukłucia należy traktować jako odczyn hiperergiczny – wzmożony  (odczyn zwykle < 5 cm, bez przejaśnienia w centralnej części). Czasami występują wtórne zmiany satelitarne. Nieleczony rumień może utrzymywać się 2–3 tygodnie. Aż 80% pacjentów ma tylko jeden epizod rumienia. Około 20% może mieć epizody nawracające na skutek rozprzestrzeniania się zakażenia drogą krwi. 
• Chłoniak limfocytowy to rzadki (obecny u około 1% pacjentów) objaw wczesnej postaci boreliozy – niebolesny czerwononiebieski guzek, najczęściej na płatku małżowiny ucha, brodawce sutkowej lub mosznie. Może utrzymywać się długotrwale. U dzieci jest częstszy niż u dorosłych. 

Objawy wczesne rozsiane

• Zapalenie stawów – u 2/3 pacjentów pierwszy epizod zapalenia stawów pojawia się w ciągu 6 miesięcy od rumienia (to stadium wczesne rozsiane). Zwykle dochodzi do zapalenia stawów kolanowych, biodrowych, barkowych, rzadziej – skokowych, łokciowych, nadgarstkowych. Zapaleniu błony maziowej towarzyszy zazwyczaj wysięk. Dość powszechne w boreliozie jest występowanie zespołu cieśni nadgarstka. Nieleczone epizody zapalenia stawów trwają około tygodnia. Dwie trzecie pacjentów ma trzy nawroty w odstępie około 2,5 miesiąca. Nawroty częściej obejmują więcej niż jeden staw. Z czasem stają się rzadsze i cięższe, obejmują też mniej stawów. Nawet bez leczenia zwykle ustępują w ciągu 10 lat. Niektórzy chorzy mogą odczuwać okresowy ból stawów bez objawów zapalnych.
• Zapalenie mięśnia serca występuje u około 5% pacjentów. Objawia się nagłym blokiem przedsionkowo-komorowym oraz innymi zaburzeniami przewodzenia i rytmu. 
• Wczesna neuroborelioza najczęściej przybiera postać limfocytowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (zwykle o łagodnym przebiegu, jedynym objawem może być ból głowy), porażenia nerwów czaszkowych (przeważnie jest to porażenie nerwu twarzowego – porażenie Bella) albo porażenia korzeni nerwowych lub pojedynczych nerwów obwodowych.

Objawy przewlekłe, późne

• Zanikowe zapalenie skóry kończyn – kilka lat po zakażeniu pojawiają się czerwonosinawe zmiany skórne na dalszych częściach kończyn. Początkowo mają charakter obrzęku zapalnego, potem dominują cechy zaniku. 
• Zapalenie mięśni (o łagodnym przebiegu), zapalenie kaletek maziowych i ścięgien. 
• Późna neuroborelioza: 
• zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego o powolnym, postępującym przebiegu, mogące przypominać stwardnienie rozsiane
• obwodowa neuropatia, która charakteryzuje się zaburzeniami czucia, drętwieniami, bólami korzeniowymi
• przewlekła encefalopatia z dominującym upośledzeniem pamięci i koncentracji, rozdrażnieniem, sennością i zmianami osobowości. 

Diagnoza boreliozy

U pacjentów po ukłuciu kleszcza w obszarze endemicznym, którzy mają jedną lub więcej typowych zmian skórnych, należy opierać się na objawach i nie wykonywać badań laboratoryjnych. W przypadku zmian sugerujących rumień wędrujący, ale nietypowych eksperci zalecają badanie przeciwciał IgM w surowicy. Jeśli wynik testu jest negatywny, można rozważyć ponowne badanie surowicy – co najmniej 2–3 tygodnie po pobraniu pierwszej próbki. 

W wytycznych zaleca się ograniczenie stosowania profilaktycznej antybiotykoterapii (doustnej doksycykliny w pojedynczej dawce) w ciągu 72 godz. od usunięcia kleszcza wysokiego ryzyka. O kleszczu wysokiego ryzyka mówimy wtedy, gdy: 

• Kleszcz należy do rodzaju Ixodes spp.
• Ugryzienie nastąpiło na obszarze endemicznym.
• Kleszcz pozostawał wbity w skórę dłużej niż 36 godz.

Jeśli ukąszenie nie spełnia kryteriów wysokiego ryzyka, zaleca się podejście „czekaj i obserwuj”. Profilaktyka antybiotykowa nie jest rekomendowana w przypadku ukąszeń niejednoznacznych lub niskiego ryzyka.

Leczenie boreliozy

Doksycyklina, amoksycylina, aksetyl cefuroksymu lub fenoksymetylopenicylina są zalecane w leczeniu dorosłych pacjentów z wczesną zlokalizowaną albo wczesną rozsianą boreliozą związaną z rumieniem wędrującym – w przypadku braku specyficznych objawów neurologicznych lub bloku serca trzeciego stopnia. Antybiotyki zalecane dla dzieci to amoksycylina, aksetyl cefuroksymu i fenoksymetylopenicylina, u dzieci w wieku 8 lat i starszych można stosować doksycyklinę. Obecnie uważa się, że leczenie powinno trwać od 10 do 14 dni (10 dni dla doksycykliny i 14 dni dla amoksycyliny, aksetylu cefuroksymu, fenoksymetylopenicyliny). Rumień wędrujący zazwyczaj wykazuje poprawę w ciągu kilku dni od rozpoczęcia odpowiedniej antybiotykoterapii. Antybiotyk makrolidowy – azytromycyna jest alternatywnym środkiem, który można zastosować, gdy środki pierwszego rzutu nie są tolerowane lub są przeciwwskazane.

Neuroborelioza może być skutecznie leczona 2-tygodniowym cyklem pozajelitowej penicyliny, ceftriaksonu lub cefotaksymu. U pacjentów z porażeniem nerwu twarzowego, zapaleniem korzonków nerwowych i zapaleniem opon mózgowych związanym z boreliozą doustna doksycyklina jest tak samo skuteczna jak antybiotyki pozajelitowe.

Zapalenie stawów w przebiegu boreliozy można leczyć doustnymi antybiotykami, kuracja trwa 28 dni. Zaleca się doksycyklinę – 100 mg dwa razy na dobę, amoksycylinę – 500 mg trzy razy na dobę oraz aksetyl cefuroksymu – 500 mg dwa razy na dobę.

Piśmiennictwo:

1. Berende A, ter Hofstede HJM, Vos FJ et al. Randomized trial of longer-term therapy for symptoms attributed to Lyme disease. N Engl J Med 2016; 374(13): 1209–1220. 
2. Flisiak R, Szechiński J. Borelioza z Lyme. In: Szczeklik A, Gajewski P (eds.). Interna Szczeklika 2021, Kraków 2021: 2483–2487.
3. Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America, American Academy of Neurology and American College of Rheumatology. 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Lyme Disease. Neurology 2021; 96(6): 262–273. 
4. Li X, McHugh GA, Damle N et al. Burden and viability of Borrelia burgdorferi in skin and joints of patients with erythema migrans or Lyme arthritis. Arthritis Rheum 2011; 63(8): 2238–2247
5. Wormser GP, McKenna D, Scavarda C et al. Co-infections in persons with early Lyme disease, New York, USA. Emerg Infect Dis 2019; 25(4): 748–752.