Choroba z Lyme – borelioza

Przyczyny boreliozy

Ryzyko zachorowania na boreliozę wzrasta z czasem żerowania kleszcza na skórze. Do najbardziej efektywnej transmisji dochodzi po 72 godz. od wkłucia. Ślina kleszcza zawiera składniki, które zakłócają reakcję odpornościową w miejscu ukłucia, co znacznie ułatwia infekcję.

Epidemiologia boreliozy

Jak wynika z danych Państwowego Zakładu Higieny, zarówno w 2021, jak i 2022 r. w Polsce wykryto około 12 tys. przypadków boreliozy. Większość nowych zachorowań odnotowuje się między 1 maja a 30 listopada – w okresie żerowania nimf kleszczy. Cała Polska jest uznana za teren endemiczny, czyli borelioza występuje w naszym kraju częściej niż w innych miejscach.

Obraz kliniczny boreliozy

Objawy zlokalizowane wczesne

• Wczesna postać choroby pojawia się 1–30 dni po ugryzieniu kleszcza pod postacią rumienia wędrującego, któremu mogą towarzyszyć objawy grypopodobne (niewielka gorączka, dreszcze, ogólne rozbicie), obecne u około 30% chorych. Mogą pojawić się zaczerwienienie i łzawienie oczu. Rumień wędrujący występuje średnio 7 dni po ugryzieniu. Jest najczęstszym i charakterystycznym objawem boreliozy. W ciągu 1–3 tygodni w miejscu ukąszenia pojawia się pojedyncza, rumieniowa, okrągła plama na skórze, która powoli się powiększa, często z przejaśnieniem w środku. Zmiany rumieniowe widoczne w pierwszych 3 dniach od ukłucia należy traktować jako odczyn hiperergiczny – wzmożony (odczyn zwykle < 5 cm, bez przejaśnienia w centralnej części). Czasami występują wtórne zmiany satelitarne. Nieleczony rumień może utrzymywać się 2–3 tygodnie. Aż 80% pacjentów ma tylko jeden epizod rumienia. Około 20% może mieć epizody nawracające na skutek rozprzestrzeniania się zakażenia drogą krwi.
• Borrelial lymphoma (dawniej chłoniak limfatyczny skóry) to rzadki (obecny u około 1% pacjentów) objaw wczesnej postaci boreliozy – niebolesny czerwononiebieski guzek, najczęściej na płatku małżowiny ucha, brodawce sutkowej lub mosznie. Może utrzymywać się długotrwale. U dzieci jest częstszy niż u dorosłych.

Objawy wczesne rozsiane

• Zapalenie stawów – u 2/3 pacjentów pierwszy epizod zapalenia stawów pojawia się w ciągu 6 miesięcy od pojawienia się rumienia (to stadium wczesne rozsiane). Zwykle dochodzi do zapalenia stawów kolanowych, biodrowych, barkowych, rzadziej – skokowych, łokciowych, nadgarstkowych. Zapaleniu błony maziowej towarzyszy zazwyczaj wysięk. Dość powszechne w boreliozie jest występowanie zespołu cieśni nadgarstka. Nieleczone epizody zapalenia stawów trwają około tygodnia. Dwie trzecie pacjentów ma trzy nawroty w odstępie około 2,5 miesiąca. Nawroty częściej obejmują więcej niż jeden staw. Z czasem stają się rzadsze, obejmują też mniej stawów. Nawet bez leczenia zwykle ustępują w ciągu 10 lat. Niektórzy chorzy mogą odczuwać okresowy ból stawów bez objawów zapalnych.
• Zapalenie mięśnia serca występuje u około 5% pacjentów. Objawia się nagłym blokiem przedsionkowo-komorowym oraz innymi zaburzeniami przewodzenia i rytmu.
• Wczesna neuroborelioza najczęściej przybiera postać limfocytowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (zwykle o łagodnym przebiegu, jedynym objawem może być ból głowy), porażenia nerwów czaszkowych (przeważnie jest to porażenie nerwu twarzowego – porażenie Bella) albo porażenia korzeni nerwowych lub pojedynczych nerwów obwodowych.

Objawy późne przewlekłe

• Zanikowe zapalenie skóry kończyn – kilka lat po zakażeniu pojawiają się czerwonosinawe zmiany skórne na dalszych częściach kończyn. Początkowo mają charakter obrzęku zapalnego, potem dominują cechy zaniku.
• Zapalenie mięśni (o łagodnym przebiegu), zapalenie kaletek maziowych i ścięgien.
• Późna neuroborelioza:
  - zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego o powolnym, postępującym przebiegu, mogące przypominać stwardnienie rozsiane;
  - obwodowa neuropatia, która charakteryzuje się zaburzeniami czucia, drętwieniami, bólami korzeniowymi;
  - przewlekła encefalopatia z dominującym upośledzeniem pamięci i koncentracji, rozdrażnieniem, sennością i zmianami osobowości.

Leczenie boreliozy

Wg wytycznych Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (PTEiLChZ) z 2018 r. leczenie boreliozy opiera się na antybiotykoterapii doksycykliną, amoksycyliną, cefuroksymem, ceftriaksonem lub cefotaksymem. Jako leczenie II rzutu wskazywane są klarytromycyna i azytromycyna. Nie zaleca się stosowania wielomiesięcznej antybiotykoterapii lub jej wielokrotnego powtarzania, lub skojarzonego leczenia kilkoma antybiotykami. Profilaktyczne leczenie antybiotykami po pokąsaniu przez kleszcze nie jest zalecane w rutynowym postępowaniu – można je rozważyć w indywidualnych, wyjątkowych przypadkach wielokrotnych pokąsań przez kleszcze podczas pobytu w terenie endemicznego występowania choroby. U pacjentów z typowym obrazem rumienia wędrującego nie zaleca się wykonywania dodatkowych badań laboratoryjnych.

Amerykańskie wytyczne (Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), American College of Rheumatology (ACR)) z 2022 r. zalecają ograniczenie stosowania profilaktycznej antybiotykoterapii (doustnej doksycykliny w pojedynczej dawce) w ciągu 72 godz. od usunięcia kleszcza wysokiego ryzyka. O kleszczu wysokiego ryzyka mówimy wtedy, gdy:

• kleszcz należy do rodzaju Ixodes spp.,
• ugryzienie nastąpiło na obszarze endemicznym,
• kleszcz pozostawał wbity w skórę dłużej niż 36 godz.

Jeśli ukąszenie nie spełnia kryteriów wysokiego ryzyka, zaleca się podejście „czekaj i obserwuj”. Profilaktyka antybiotykowa nie jest rekomendowana w przypadku ukąszeń niejednoznacznych lub niskiego ryzyka.

Leczenie rumienia wędrującego wg wytycznych PTEiLChZ – doksycyklina (2 × 100 mg); amoksycylina (1,5–2,0 g/24 h); aksetyl cefuroksymu 2 × 500 mg przez 14 –28 dni lub azytromycyna 2 × 250 mg przez 5–10 dni. Leczenie dzieci jest takie jak dorosłych z uwzględnieniem przeciwwskazań do stosowania doksycykliny i masy ciała dziecka.

Według „Przewodnika antybiotykoterapii 2023” pod red. prof. Katarzyny Dzierżanowskiej-Fangrat w leczeniu rumienia wędrującego stosuje się amoksycylinę w dawce 500 mg co 8 h lub 1 g co 12 h (dzieci 50 mg/kg mc./24 h w dawce podzielonej co 12 h); doksycyklinę w dawce 100 mg co 12 h (dzieci ≥ 8. r.ż. 4 mg/kg mc./24 h w dawce podzielonej co 12 h); aksetyl cefuroksymu w dawce 500 mg co 12 h (dzieci 30 mg/kg mc./24 h w dawce podzielonej co 12 h) przez 14–28 dni. Makrolidy są polecane w leczeniu II rzutu, np. azytromycyna w dawce 500 mg raz dziennie przez 7–10 dni, a u dzieci 1 × 10 mg/kg mc. w 1. dniu, w kolejnych dniach dawka jest mniejsza – 1 × 5 mg/kg mc. – zalecany czas leczenia to 5 dni.

Rumień wędrujący zazwyczaj zaczyna ustępować w ciągu kilku dni od rozpoczęcia odpowiedniej antybiotykoterapii.

Zapalenie stawów w przebiegu boreliozy leczy się antybiotykami, kuracja trwa 28–30 dni. Zaleca się doustną doksycyklinę – 100 mg dwa razy na dobę lub ceftriakson 2,0 g/24 h dożylnie.

W leczeniu pacjentów dorosłych z neuroboreliozą wczesną (do 6 miesięcy od zakażenia), zależnie od postaci klinicznej, stosuje się ceftriakson w dawce 2,0 g/24 h dożylnie lub doksycyklinę w dawce 200 mg/24 h doustnie przez 14–28 dni, a z neuroboreliozą późną (powyżej 6 miesięcy od zakażenia) – ceftriakson w dawce 2,0 g/24 h dożylnie przez 28 dni. W leczeniu dzieci postępuje się tak samo z uwzględnieniem przeciwwskazań do stosowania doksycykliny. Możliwe jest alternatywne leczenie amoksycyliną i cefuroksymem.

Piśmiennictwo:

Berende A, ter Hofstede HJM, Vos FJ et al. Randomized trial of longer-term therapy for symptoms attributed to Lyme disease. N Engl J Med 2016; 374(13): 1209–1220.

Dzierżanowska-Fangrat K (ed.). Przewodnik antybiotykoterapii 2023. Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2023.

Flisiak R, Szechiński J. Borelioza z Lyme. In: Szczeklik A, Gajewski P (eds.). Interna Szczeklika 2021. Medycyna Praktyczna, Kraków 2021: 2483–2487.

Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America, American Academy of Neurology and American College of Rheumatology. 2020 guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of Lyme disease. Neurology 2021; 96(6): 262–273.

Li X, McHugh GA, Damle N et al. Burden and viability of Borrelia burgdorferi in skin and joints of patients with erythema migrans or Lyme arthritis. Arthritis Rheum 2011; 63(8): 2238–2247.

Pancewicz S, Moniuszko-Malinowska A, Garlicki A i wsp. Diagnostyka i leczenie boreliozy z Lyme. Standardy Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Online: www.pteilchz.org.pl.

Wormser GP, McKenna D, Scavarda C et al. Co-infections in persons with early Lyme disease, New York, USA. Emerg Infect Dis 2019; 25(4): 748–752.