Niedokrwistość (anemia) sierpowatokrwinkowa

Przyczyny niedokrwistości sierpowatokrwinkowej

Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa to choroba genetyczna dziedziczona w sposób autosomalny recesywny, co oznacza, że do jej wystąpienia konieczne są dwie kopie nieprawidłowego genu – czyli oboje rodzice są nosicielami nieprawidłowego genu. Jest to najczęściej występująca dziedziczna choroba krwi. Nosicielami mutacji jest od 20% do 40% czarnoskórych mieszkańców Afryki tropikalnej oraz od 5% do 10% osób zamieszkujących Amerykę Północną i Południową. W Europie choroba występuje rzadko i najczęściej dotyczy osób pochodzenia afrykańskiego lub innych grup etnicznych, w których występuje nosicielstwo mutacji.

Bezpośrednimi przyczynami objawów niedokrwistości sierpowatokrwinkowej są hemoliza, czyli niszczenie nieprawidłowych krwinek przez narządy wewnętrzne, głównie śledzionę i wątrobę, oraz zaburzenia w układzie krążenia, które wynikają z obecności zniekształconych krwinek. U pacjentów cierpiących na tę chorobę krwinki czerwone przybierają kształt sierpa (tzw. drepanocyty), co utrudnia ich przechodzenie przez małe naczynia krwionośne. Ponadto naczynia te ulegają uszkodzeniu i stają się lepkie z powodu przewlekłego stanu zapalnego. Prowadzi to do sytuacji, w której komórki krwi przywierają do naczyń krwionośnych, co wywołuje ostre epizody bólu oraz skutkuje uszkodzeniem narządów.

Objawy niedokrwistości sierpowatokrwinkowej

U pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową objawy mogą się różnić pod względem rodzaju i nasilenia, a ich charakter zmienia się z upływem czasu. Pierwszymi objawami choroby są niedokrwistość (której początek może wystąpić już po 3. miesiącu życia) oraz powiększenie śledziony (zaczynające się po 6. miesiącu życia). Postępująca hemoliza (czyli niszczenie nieprawidłowych krwinek czerwonych) wywołuje szereg objawów, do których należą:

• niedokrwistość – może przebiegać z okresami zaostrzeń, np. w sytuacji niedoboru kwasu foliowego lub nadkażeń wirusowych (w szczególności zakażenie parwowirusem B19, wywołującym rumień zakaźny – chorobę wieku dziecięcego);
• żółtaczka – może prowadzić do rozwoju kamicy żółciowej (tworzenie kamieni żółciowych w pęcherzyku żółciowym);
• zwiększenie rzutu serca – prowadzi do powiększenia serca;
• opóźnienie wzrostu i rozwoju.

Zatory naczyń krwionośnych, spowodowane zniszczonymi krwinkami, prowadzą do niedokrwienia tkanek (brak odpowiedniego ukrwienia) i wywołują objawy takie jak:

• nawracający silny ból rąk i stóp – jest to objaw najczęstszy (u 40–50% pacjentów) i najwcześniejszy (może pojawić się już u dzieci poniżej 2. roku życia); ból ten spowodowany jest przez zatory w naczyniach drobnych kości (np. kości dłoni i stóp, co prowadzi do bolesnego obrzęku śródręcza i śródstopia – objaw ten nazywany jest hand-foot syndrome), zatory mogą również występować w naczyniach innych kości, np. wchodzących w skład biodra, barku i kręgów, a także prowadzić do aseptycznej martwicy głowy kości udowej;
• niedokrwienie narządów wewnętrznych, takich jak płuca, śledziona, nerki (w tym martwica brodawek nerkowych), wątroba, serce, mózg (występuje u ponad 7% pacjentów), a także w rdzeniu kręgowym; zatory mogą prowadzić do niewydolności wielonarządowej (uszkodzenie wielu narządów w organizmie);
• ostry zespół piersiowy – objawia się nowymi zacienieniami w płucach widocznymi w badaniu RTG klatki piersiowej, towarzyszą mu gorączka oraz inne objawy ze strony układu oddechowego;
• powiększenie śledziony – u wielu pacjentów pojawia się konieczność jej usunięcia, co zmniejsza nasilenie hemolizy, ale jednocześnie zwiększa podatność na zakażenia;
• owrzodzenia skóry w okolicy kostek;
• priapizm – utrzymujący się bolesny wzwód prącia, który może prowadzić do poważnych uszkodzeń tkanek narządu.

Leczenie niedokrwistości sierpowatokrwinkowej

Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa to choroba genetyczna, która nie pozwala na całkowite wyleczenie, ale istnieją metody leczenia pomagające zmniejszyć objawy i zapobiegające powikłaniom. W profilaktyce stosuje się szczepienia przeciwko pneumokokom, meningokokom, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i grypie. U dzieci często stosuje się profilaktykę antybiotykową, ponieważ infekcje mogą mieć u nich ciężki przebieg.

W leczeniu choroby ważne są suplementacja kwasu foliowego, a także stosowanie leków przeciwzapalnych, przeciwbólowych i przeciwzakrzepowych. W niektórych przypadkach konieczne jest przetaczanie krwi. Do zmniejszenia liczby przełomów naczyniowych stosuje się hydroksykarbamid, a u starszych pacjentów próbuje się leczenia przeciwciałami monoklonalnymi.

Zabiegi operacyjne u pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową wiążą się z ryzykiem powikłań, dlatego ważne jest zapobieganie odwodnieniu, przewodnieniu, niedotlenieniu i innym problemom. Przed dużymi operacjami pacjenci mogą potrzebować transfuzji krwi. Kobiety w ciąży wymagają szczególnej opieki, ponieważ są bardziej narażone na komplikacje, a ciąża wiąże się z ryzykiem (niewydolnością łożyska, przedwczesnym porodem, małą masą płodu w stosunku do czasu trwania ciąży).

W ciężkich przypadkach choroby rozważa się przeszczepienie szpiku kostnego. Pomimo leczenia średnia długość życia pacjentów wynosi około 45–50 lat, czyli mniej niż w populacji ogólnej. Ostry zespół piersiowy jest główną przyczyną śmierci u osób dotkniętych tym schorzeniem. Pacjenci muszą być stale monitorowani i kontrolowani.

Chorzy powinni unikać warunków wysokogórskich (powyżej 2500 m n.p.m.) i ograniczać loty samolotem. Ważne jest zapobieganie odwodnieniu, które może sprzyjać zakrzepom, oraz unikanie przegrzewania lub wychłodzenia organizmu.

Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa a malaria

Jak wspomniano wcześniej, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa jest dziedziczona w sposób recesywny, co oznacza, że osoby posiadające tylko jedną kopię nieprawidłowego genu będą nosicielami choroby, ale u nich samych choroba się nie rozwinie. Co ważne, osoby te wykazują zwiększoną odporność na zakażenie zarodźcem malarii. Istnieje kilka hipotez wyjaśniających zwiększoną częstość występowania niedokrwistości sierpowatokrwinkowej w Afryce. Jedną z nich jest powiązanie tej choroby z odpornością na malarię, która stanowi jedno z głównych zagrożeń zdrowotnych w tym regionie. Osoby z mutacją genu miały większą szansę na uniknięcie malarii i przetrwanie, dlatego ewolucja preferowała taki właśnie genotyp na tym terenie.

Piśmiennictwo

1. Ziarkiewicz M. Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa – co każdy internista powinien wiedzieć? Medycyna Po Dyplomie 2020; 06. 
2. Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. Medycyna praktyczna dla lekarzy. https://www.mp.pl/podrecznik/pediatria/chapter/B42.71.11.3.1.4 [dostęp z dnia 5.11.2024 r.].
3. Ataga K I, Kutlar A, Kanter J i wsp. Crizanlizumab for the prevention of pain crises in sickle cell disease. New Engl J Med 2017; 376(5): 429–439.