Prezbiopia – starczowzroczność

Co to jest prezbiopia/starczowzroczność?

Starczowzroczność oznacza nieodwracalną utratę funkcji akomodacji, która jest ściśle powiązana z wiekiem. To proces całkowicie fizjologiczny, rozpoczynający się w ludzkim oku ok. 40. roku życia i postępujący z czasem. Mechanizm powstawania prezbiopii wciąż pozostaje dla lekarzy i badaczy zagadką, choć mowa tu o zjawisku powszechnym i nieuchronnym. Jako jedne z przyczyn podaje się spadek elastyczności struktur soczewki i osłabienie otaczającego ją mięśnia rzęskowego.

Akomodacja to zdolność oka do zwiększania mocy soczewki poprzez zmianę jej kształtu, tak by umożliwić precyzyjne widzenie z bliska. Do teorii próbujących wyjaśnić to zjawisko należy teoria Helmholtza sprzed ponad 150 lat. Zakłada ona, że podczas patrzenia w dal w soczewce występuje napięcie spoczynkowe, a jej kształt jest względnie płaski. W trakcie patrzenia do bliży dochodzi zaś do skurczu okrężnego mięśnia rzęskowego, co wymusza poluźnienie więzadełek, na których zawieszona jest soczewka. Dzięki temu możliwe są zmiana krzywizny soczewki, wzrost jej mocy i uzyskanie wyraźnego widzenia w przypadku obiektów znajdujących się blisko oka. W 2 pierwszych dekadach życia wartość akomodacji jest względnie stała i wynosi ok. 7–10 dioptrii (D), by w na początku 6. dekady zmaleć do ok. 0,5 D.

Przyczyny prezbiopii

Prezbiopii nie da się uniknąć i będzie ona postępować z wiekiem, który jest tu najważniejszym czynnikiem ryzyka. Pierwsze zauważalne objawy zaczynają się pojawiać już u osób w wieku 40–44 lat, a do całkowitej utraty funkcji akomodacji dochodzi ok. 55.–60. roku życia. Może to jednak nastąpić znacznie szybciej. Szczególnie narażeni są pacjenci z: 

• cukrzycą, 
• chorobami układu sercowo–naczyniowego,
• stwardnieniem rozsianym. 

Przyspieszająco mogą też działać leki: 

• antydepresyjne, 
• przeciwhistaminowe,
• z grupy diuretyków. 

Spośród czynników środowiskowych na przyspieszenie rozwoju prezbiopii wpływają: 

• palenie papierosów, 
• częsta konsumpcja alkoholu, 
• nieprawidłowa dieta,
• nadmierna ekspozycja na promieniowanie słoneczne.

Objawy starczowzroczności

Pierwszą oznaką starczowzroczności, najszybciej zauważaną przez pacjentów, jest zamazane i nieostre widzenie do bliży, np. podczas czytania książek czy patrzenia na smartfon. Część osób odkrywa, że poprawę ostrości wzroku pozwala im uzyskać oddalenie przedmiotu – to tzw. objaw długich rąk. Przy dłuższej pracy do bliży bez odpowiedniej korekcji mogą wystąpić zmęczenie oczu, a także okresowe bóle głowy. Dyskomfort jest szczególnie dotkliwy dla osób, które ze względu na obowiązki zawodowe spędzają długie godziny na pracy do bliży. Pogorszenie widzenia może nastąpić w warunkach słabego oświetlenia oraz w sytuacji ogólnego zmęczenia czy osłabienia. Badanie optometryczne lub okulistyczne jest zalecane wówczas, gdy spada jakość codziennego funkcjonowania pacjenta i pojawiają się trudności z precyzyjnym wykonywaniem czynności wymagających patrzenia do bliży. 

Jak leczyć prezbiopię?

Prezbiopię próbuje się leczyć kilkoma sposobami. Jednak żadna z obecnie stosowanych metod, ze względu na postępujący i nieodwracalny charakter schorzenia, nie zapewnia powrotu do pełnej sprawności. Przy wyborze sposobu korekcji pacjenci muszą mieć świadomość ograniczeń związanych z każdą z metod. Leczenie prowadzi się dziś za pomocą okularów i soczewek kontaktowych czy poprzez laserową korekcję wzroku.

• Korekcja okularowa jest najczęściej wybieraną metodą, także z uwagi na dostępność. Wartość korekcji to oczywiście kwestia indywidualna. Okulary dobiera się, uwzględniając obecną wcześniej wadę wzroku i potrzeby pacjenta. Kiedy do dali nie jest wymagana korekcja, czyli występuje normowzroczność, poprawę wzroku uzyskuje się za pomocą szkieł o mocy dodatniej, zwanych plusami. Należy pamiętać, że korekcja do bliży będzie w przyszłości wymagać zmiany mocy, ze względu na postępującą utratę akomodacji. Wykorzystuje się wtedy okulary jednoogniskowe. Zgoła inaczej wygląda sytuacja pacjentów, którzy już wcześniej mieli wadę wzroku i dopiero później pojawiły się u nich objawy prezbiopijne. Oprócz korekcji wady do dali potrzebują oni korekcji do bliży. U osób nadwzrocznych, aby uzyskać wyraźne widzenie z bliska, zwiększa się moc korekcji dodatniej – co nazywamy addycją (dodatkiem do bliży). U osób krótkowzrocznych zmagających się z prezbiopią sytuacja jest odwrotna: w celu uzyskania poprawy do bliży zmniejsza się moc korekcji minusowej. Szczególny przypadek stanowi wada do dali wynosząca ok. –2 D: w momencie pojawienia się starczowzroczności pacjenci odczuwają poprawę widzenia po zdjęciu okularów. Mają wtedy większy komfort czytania i wykonywania precyzyjnych czynności. 
  Osobom, które wymagają różnej mocy korekcji do różnych odległości, przepisuje się okulary dwu- lub wieloogniskowe. Dzięki swej specjalnej budowie umożliwiają one ostre widzenie zarówno do dali, jak i do bliży. Zaletą jest to, że wystarczy tu jedna para okularów. Nie wszyscy pacjenci są jednak w stanie od razu zaakceptować okulary dwu- czy wieloogniskowe. Czasami okres neuroadaptacji, czyli nauki patrzenia przez nowy typ szkieł, trwa nieco dłużej. Jeżeli po ok. miesiącu nie pojawi się komfort widzenia, rezygnuje się z takiej korekcji. 
• Kolejną opcją są soczewki kontaktowe (SK). To dobra alternatywa dla okularów, zwłaszcza w przypadku osób, które nosiły soczewki już wcześniej. Wielu użytkowników SK nie wyobraża sobie zmiany na okulary, czy to ze względu na przyzwyczajenie i komfort, czy to z uwagi na warunki pracy. Użytkownikom SK można zaproponować kilka ciekawych rozwiązań, przykładowo monowizję, czyli układ, w którym do jednego oka dobiera się soczewkę zapewniającą widzenie w dal, a do drugiego – do bliży. Największym ograniczeniem jest tu zmniejszenie stereopsji (widzenia przestrzennego) i czułości kontrastu, co ma szczególne znaczenie dla osób kierujących pojazdami. Alternatywnie zastosować można SK wieloogniskowe. Poprawny dobór wymaga jednak uwzględnienia prawidłowego położenia soczewek, szerokości źrenicy i procesu adaptacji. Doborem takiej korekcji zazwyczaj zajmują się odpowiednio przeszkoleni optometryści.
• Starczowzroczność można także leczyć poprzez laserową korekcję wzroku. Obecnie najczęściej stosuje się metodę, która zapewnia mikromonowizję. Polega ona na pełnej korekcji oka dominującego do dali i pozostawieniu niewielkiej krótkowzroczności w oku niedominującym (wartości od –0,75 do –1,50 D). Dzięki temu można uzyskać zwiększenie głębi widzenia i wyraźne widzenie w odległościach pośrednich (praca przy komputerze). Do zabiegu kwalifikują się osoby, które ukończyły 40 lat i mają wady w zakresie: krótkowzroczność do –8 D, nadwzroczność do +4 D, astygmatyzm do 2,5 D. Przed zabiegiem przeprowadza się obowiązkowo test tolerancji monowizji. Większość pacjentów już po kilku dniach od zabiegu jest w stanie wrócić do aktywności zawodowej. Warto jednak pamiętać, że proces stabilizacji i adaptacji do nowych warunków widzenia przebiega indywidualnie i może trwać od paru tygodni do nawet kilku miesięcy. 
• Farmakologiczne leczenie prezbiopii jeszcze do niedawna praktycznie nie istniało. Ostatnio amerykańska agencja FDA (Food and Drug Administration – Agencja Żywności i Leków) zaaprobowała krople z pilokarpiną o stężeniu 1,25%. Po podaniu kropli pacjenci zgłaszali poprawę ostrości wzroku do bliży, która następowała ok. 15 min po aplikacji i utrzymywała się nawet do 6 godz. Z objawów ubocznych raportowano zadrażnienie oczu i ból głowy o łagodnym nasileniu. Europejska agencja EMA (European Medicines Agency) i polska AOTMiT (Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji) jeszcze nie dopuściły leku do rutynowego stosowania.

Piśmiennictwo

1. Aggarwal S, Buckner B, Reddy V i wsp. Presbyopia. American Academy of Ophthalmology 2022, https://eyewiki.aao.org/Presbyopia [dostęp: 15.06.2023].
2. Katz JA, Karpecki PM, Dorca A i wsp. Presbyopia – a review of current treatment options and emerging therapies. Clin Ophthalmol 2021; 15: 2167–2178.
3. Misiuk-Hojło M, Rękas M (red. wyd. pol.). Optyka kliniczna. BCSC 3. Edra Urban & Partner, Wrocław 2020.
4. Wierzbowska J. Kompendium nowoczesnych metod korekcji wad wzroku. Medical Education, Warszawa 2020.