Retinopatia barwnikowa

Co to jest retinopatia barwnikowa?

Retinopatia barwnikowa jest nazywana także zwyrodnieniem barwnikowym siatkówki, a w piśmiennictwie naukowym – określana jako retinitis pigmentosa (RP). Zalicza się do grupy chorób obejmujących dystrofie siatkówki. Są to schorzenia o zróżnicowanym obrazie klinicznym i podłożu genetycznym. Początkowo zmiany obejmują przede wszystkim pręciki siatkówki, a następnie czopki. Mówimy wówczas o dystrofii pręcikowo-czopkowej. Retinopatia barwnikowa to najczęstsza wrodzona dystrofia dna oka. 

Przez dystrofię rozumiemy zaburzenie wzrostu tkanek, spowodowane zmianami rozwojowymi lub metabolicznymi. Siatkówka jest wyspecjalizowaną błoną wewnątrz gałki ocznej. Ma skomplikowaną budowę i zawiera aż 10 warstw komórek nerwowych, współpracujących ze sobą w przetwarzaniu bodźców świetlnych. Na szczególną uwagę zasługują dwa typy komórek światłoczułych: pręciki i czopki. Pręciki są wrażliwe na natężenie światła i ruch oraz umożliwiają widzenie czarno-białe; występują w obwodowych częściach siatkówki. Czopki znajdują się w większości w plamce żółtej. Umożliwiają widzenie barwne, odpowiadają za ostre widzenie i rozpoznawanie szczegółów.

Co to jest RPE w oku?

W budowie siatkówki warto zwrócić uwagę na jeszcze jeden typ komórek, a mianowicie komórki nabłonka barwnikowego (retinal pigment epithelium, RPE). Ta najbardziej zewnętrzna warstwa siatkówki oddziela ją od leżącej głębiej warstwy naczyniowej, czyli naczyniówki. Komórki RPE stanowią swoistą barierę pomiędzy siatkówką a naczyniówką. Pełnią również wiele innych ważnych funkcji: zapewniają siatkówce właściwe środowisko, usuwają zbędne produkty przemiany materii, pochłaniają rozproszone światło oraz biorą udział w transporcie, magazynowaniu i przemianach witaminy A w procesach widzenia. 

Retinopatia barwnikowa – dziedziczenie

RP cechuje się wyjątkowo dużym zróżnicowaniem obrazu klinicznego, czasu pojawienia się pierwszych objawów, stopnia upośledzenia widzenia i szybkości rozwoju choroby. Odpowiada za to sposób dziedziczenia. Mutacje dotyczą najczęściej rodopsyny, czyli światłoczułego barwnika znajdującego się w pręcikach siatkówki. Najlepszym rokowaniem odnośnie do zachowania użytecznej ostrości wzroku i centralnego widzenia cechuje się choroba dziedziczona autosomalnie dominująco (AD) – przebieg jest zazwyczaj łagodny, z dużą szansą na zachowanie widzenia nawet do 6. dekady życia. Przy dziedziczeniu recesywnym przebieg jest cięższy niż przy zmianach AD. Najpoważniejsze zmiany występują w dziedziczeniu sprężonym z chromosomem X. Zdarza się ono najrzadziej, ale grozi całkowitą ślepotą już w 3. lub 4. dekadzie życia. 

Częstotliwość RP szacuje się na 1 : 4000 do 1 : 5000. Jest ona mocno zróżnicowana w zależności od szerokości geograficznej. W okolicach Jerozolimy choroba w formie izolowanej (obejmująca tylko gałkę oczną) może ujawniać się u 1 na 2086 osób, a w północnych Chinach może dotykać 1 na 1000 starszych mieszkańców.

Retinopatia barwnikowa – objawy

Zwyrodnienie barwnikowe zazwyczaj pojawia się w formie izolowanej, ale w 20–30% przypadków może być składową zespołu chorobowego powiązanego z innymi objawami. Występuje wówczas najczęściej jako zespół Ushera, dziedziczony autosomalnie recesywnie (AR). Jest on przyczyną 5% wszystkich przypadków głębokiego upośledzenia słuchu oraz prawie 50% przypadków występujących łącznie głuchoty i ślepoty. Innym zespołem, w którym ujawnia się RP, jest zespół Bardeta-Biedla, w którym chory ma ponadto zaburzenia intelektualne, polidaktylię (obecność dodatkowych palców), hipogonadyzm, otyłość i problemy z nerkami. U prawie 80% chorych dochodzi do utraty wzroku do 20. roku życia. Abetalipoproteinemia, czyli zespół Bassena-Kornzweiga, również dziedziczona jest w sposób AR. Występują tu zaburzenia wchłaniania witamin A i E, rozpuszczalnych w tłuszczach. W badaniu krwi stwierdza się niski poziom trójglicerydów i cholesterolu. Najcięższą postać zwyrodnienia barwnikowego stanowi wrodzona ślepota Lebera – także dziedziczona autosomalnie recesywnie, dotykająca ok. 5% wszystkich chorych z dystrofią pręcikowo-czopkową. Pojawia się już u noworodków. Towarzyszą jej zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, padaczka, głuchota, upośledzenie umysłowe i nieprawidłowości w budowie szkieletu. 

Ze względu na duże zróżnicowanie objawów RP dzielimy na formę klasyczną i atypową. Ponadto możemy wyodrębnić warianty:

• sektorowy, 
• paracentralny,
• bezbarwnikowy. 

W badaniu dna oka stwierdza się klasyczną triadę objawów. Są to: 

• woskowo blada tarcza nerwu wzrokowego, 
• zwężone naczynia tętnicze siatkówki 
• „komórki kostne”, czyli skupiska barwnika o charakterystycznym kształcie. 

Pacjenci najczęściej zgłaszają ślepotę nocną, czyli nyktalopię. Dodatkowo w wywiadzie mogą podawać problemy z adaptacją do ciemności i funkcjonowaniem po zmroku. Wraz z postępem choroby i ubytkiem pręcików dochodzi do utraty obwodowego pola widzenia. U niektórych chorych, przeważnie w późniejszych fazach choroby, może dojść do zajęcia plamki – uszkodzone zostają wtedy czopki. Część pacjentów wspomina o błyskach przed oczami, czyli fotopsjach.

Rozpoznanie retinopatii barwnikowej

W postawieniu diagnozy oprócz objawów podawanych przez pacjenta bardzo pomaga wywiad rodzinny. Złotym standardem w diagnostyce okulistycznej jest badanie elektrofizjologiczne (ERG) – pozwalające ocenić siatkówkową odpowiedź pręcików i czopków na bodziec świetlny, pomocne w ustaleniu stanu wyjściowego i monitorowaniu przebiegu choroby. Kolejne badanie wykonywane w celach kontrolnych to pole widzenia. W początkowych stadiach RP ujawniają się obwodowe mroczki, które następnie zlewają się w okrężny pierścień. W stadium mocno zaawansowanym pozostaje tylko widzenie tunelowe, z zachowaną centralną wyspą widzenia. Kluczową rolę w ocenie choroby odgrywają także diagnostyka i poradnictwo genetyczne, pozwalające ustalić typ dziedziczenia, a w rezultacie – przewidywane tempo rozwoju choroby. Pacjent dowiaduje się również o ryzyku przekazania nieprawidłowych genów i wystąpienia RP u potomstwa. U ok. 60% osób udaje się ustalić genetyczną przyczynę choroby. 

Retinopatia barwikowa – leczenie

Ze względu na genetyczne podłoże zwyrodnienia barwnikowego nie istnieją skuteczne metody profilaktyki ani leczenia. Opieka nad pacjentem z RP powinna być wielospecjalistyczna i obejmować leczenie farmakologiczne (u niektórych osób), obserwację i leczenie powikłań okulistycznych, rehabilitację wzroku w możliwym zakresie, a także udział w grupach wsparcia. 

Istnieje sporo kontrowersji i niejednoznacznych wyników badań, jeżeli chodzi o suplementację dużymi dawkami witaminy A, kwasów tłuszczowych DHA (dokozaheksaenowych), należących do rodziny omega-3, i luteiny w celu spowolnienia progresji choroby. W części przypadków RP objawy mogą przypominać chorobę Stargardta, spowodowaną mutacją w genie ABCA4, która przyczynia się do nieprawidłowego metabolizmu witaminy A. W chorobie Stargardta produkty uboczne przemian witaminy A i lipofuscyna odkładają się w plamce. Dlatego pacjenci powinni – do czasu określenia genetycznego podłoża choroby – powstrzymać się przed używaniem witaminy A, aby nie doprowadzić do pogorszenia. Za właściwe uważa się dawki luteiny i zeaksantyny stosowane rutynowo w preparatach do leczenia zmian zwyrodnieniowych w plamce, oparte na wynikach badania AREDS 2 (Age-Related Eye Disease Study 2) i bezpieczne dla osób z chorobą Stargardta.

Powikłania retinopatii barwnikowej

W przebiegu choroby może wystąpić kilka powikłań okulistycznych, możliwych do złagodzenia lub wyleczenia. W 50% przypadków pojawia się zaćma podtorebkowa tylna, której usunięcie częściowo poprawia jakość widzenia. Innym powikłaniem jest torbielowaty obrzęk plamki. W leczeniu stosuje się inhibitory anhydrazy węglanowej – doustnie (acetazolamid) lub miejscowo (krople z dorzolamidem). Pomimo stosowanej terapii obrzęk w plamce ma charakter przewlekły i nawrotowy. 

Wszystkie wady refrakcji powinno się korygować. Pacjentów należy ponadto kierować na zajęcia z rehabilitacji wzrokowej oraz dobór pomocy optycznych: lup, urządzeń teleskopowych czy elektronicznych urządzeń powiększających. W zaawansowanych stadiach RP pomocne bywają także terapia zajęciowa i udział w grupach wsparcia, dzięki którym chory uczy się radzić sobie z różnymi problemami psychologiczno-socjalnymi.

Nowości w leczeniu zwyrodnienia barwnikowego siatkówki. Terapia genowa

W 2017 r. woretygen neparwowek, AAV2, wirusowy wektor powiązany z adenowirusami, został przyjęty przez FDA (Food and Drug Administration – amerykańska Agencja Żywności i Leków) jako pierwsza terapia genowa do leczenia wrodzonej ślepoty Lebera oraz niewielkiego odsetka (ok. 2%) przypadków zwyrodnienia barwnikowego dziedziczonego recesywnie. Terapia obejmuje 1 iniekcję do każdego chorego oka w trakcie zabiegu witrektomii. W 2018 r. lek został zarejestrowany w Unii Europejskiej (przez Europejską Agencję Leków – European Medicines Agency) do leczenia utraty wzroku u dzieci, młodzieży i dorosłych w dziedzicznej dystrofii siatkówki spowodowanej mutacją w genie RPE65. Polska Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) wydała w 2021 r. pozytywną rekomendację dla AAV2, ale lek nie jest obecnie w Polsce refundowany. Dotychczas w naszym kraju terapii poddano jedynie 2 osoby. Przyjmuje się, że polska grupa docelowa może obejmować ok. 350 osób. Szacunkowy koszt 1 ampułki to ok. 1,7 mln zł. 

FDA wprowadziła ponadto do użytku implant wewnątrzgałkowy o nazwie Argus II. Jest on stosowany u pacjentów w końcowym stadium choroby i składa się z 3 elementów: wideorejestratora, transmitera i wewnątrzgałkowego implantu, który pobudza elektrycznie siatkówkę. Taka proteza umożliwia chorym dostrzeganie w polu widzenia linii lub punktów świetlnych wskazujących granice przedmiotów, ale nie pozwala na widzenie w kolorze, dostrzeganie twarzy lub szczegółów. Urządzenie nie powoduje pełnego przywrócenia wzroku, ale pacjenci mogą dzięki niemu lokalizować drzwi, przemieszczać się wzdłuż ścieżki czy identyfikować poruszające się obiekty. Produkcję implantu jakiś czas temu przerwano. Producent skupia się obecnie na opracowaniu nowego urządzenia Orion, wykorzystującego elektrody umieszczone w korze wzrokowej mózgu. Wyniki prac są obiecujące. Pacjenci, którzy testowali implant, byli w stanie zidentyfikować biały kwadrat na tle ciemnego ekranu komputera oraz kierunek poruszania się paska na monitorze.

Piśmiennictwo

1. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Luxturna (woretygen neparwowek) we wskazaniu: leczenie dorosłych oraz dzieci i młodzieży z utratą wzroku z powodu dziedzicznej dystrofii siatkówki spowodowanej przez potwierdzone bialleliczne mutacje genu RPE65 oraz u których zachowała się wystarczająca liczba żywych komórek siatkówki. 2021, https://bipold.aotm.gov.pl/assets/files/wykaz_tlk/RAPORTY/Raport_TLK_1309.pdf [dostęp: 31.05.2023].
2. Bowling B. Kanski. Okulistyka kliniczna. Edra Urban & Partner, Wrocław 2017.
3. Fekrat S (red.). Curbside Consultation in Retina: 49 Clinical Questions. Slack Incorporated, Thorofare, NJ 2019.
4. Finemann MS, Ho AC (red.). Color Atlas & Synopsis of Clinical Ophthalmology. Retina. Wolters Kluwer, Philadelphia 2018.
5. Jimenez-Davila HJ, Procopio RA, Klufas MA. A review of retinitis pigmentosa. Rev Ophthalmol 2022, https://www.reviewofophthalmology.com/article/a-review-of-retinitis-pigmentosa [dostęp: 31.05.2023].