Glejaki

Glejaki - informacje podstawowe

Glejaki to najczęstsze nowotwory pierwotne ośrodkowego układu nerwowego (OUN – czyli mózgowia i rdzenia kręgowego). Wywodzą się z komórek glejowych, które stanowią zrąb dla komórek nerwowych.

Ta niejednorodna grupa nowotworów obejmuje mnogie podtypy o odmiennym obrazie klinicznym, stopniu złośliwości i rokowaniu. Biorąc pod uwagę typ komórek, z których wywodzi się nowotwór, do najczęstszych guzów glejowych zalicza się:

• gwiaździaki (astrocytoma),
• skąpodrzewiaki (oligodendroglioma)
• wyściółczaki (ependymoma)
• nowotwory glejowe mieszane.

Stopień złośliwości określany jest w czterostopniowej skali według klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization, WHO), w której I stopień to guzy o najmniejszej złośliwości i najlepszym rokowaniu, a IV – nowotwory najbardziej agresywne. Najczęstszym i najgorzej rokującym nowotworem wywodzącym się z gleju jest glejak wielopostaciowy, który może rozwijać się de novo lub przez transformację z gwiaździaka II lub III stopnia złośliwości. W 2016 roku zaktualizowano system klasyfikacji glejaków WHO – obok kryteriów histologicznych uwzględniono markery molekularne, które korelują z biologią i zachowaniem guza oraz rokowaniem. Umożliwia to lepsze prognozowanie, przewidywanie skuteczności leczenia i indywidualizację strategii terapeutycznych. Spośród najczęściej ocenianych wskaźników z korzystnym rokowaniem powiązano występowanie mutacji genów IDH1, IDH2, MGMT oraz niską ekspresję EGFR i białka p53.

Przyczyny glejaków

Większość przypadków glejaków to zachorowania sporadyczne – niezwiązane ze znanym obciążeniem genetycznym lub rodzinnym. W ok. 5% przypadków glejaki rozwijają się na podłożu rzadkich zespołów dziedzicznych (zespół Cowden, zespół Turcota, zespół Lyncha, zespół Li-Fraumeni, neurofibromatoza typu 1 i 2).

Narażenie na promieniowanie jonizujące jest jedynym czynnikiem o potwierdzonym znaczeniu w rozwoju pierwotnych nowotworów OUN. U dzieci poddanych napromienianiu mózgowia z powodu pierwotnego nowotworu istnieje 7-krotnie wyższe ryzyko wtórnego guza OUN, najczęściej oponiaka lub glejaka.

Niektóre badania sugerują związek między chorobami alergicznymi związanymi z wysokimi stężeniami krążących przeciwciał IgE (np. egzema, astma i alergiczny nieżyt nosa) a niższym ryzykiem rozwoju glejaka.

Dotychczasowe badania nie odpowiedziały jednoznacznie na pytanie, czy intensywne i przewlekłe korzystanie z telefonów komórkowych ma związek z rozwojem nowotworów OUN.

Epidemiologia glejaków

Pierwotne nowotwory mózgu i rdzenia kręgowego występują ponad 2-krotnie rzadziej niż przerzuty nowotworów o innym punkcie wyjścia do OUN. W 2019 roku w Polsce odnotowano ok. 2500 zachorowań na nowotwory mózgu, co stanowi ok. 2% wszystkich nowotworów złośliwych. Glejaki dominują wśród pierwotnych nowotworów złośliwych OUN: stanowią 70–80% przypadków i ponad 40% pierwotnych nowotworów wewnątrzczaszkowych. Najczęściej rozpoznawanym typem glejaka jest glejak wielopostaciowy – nowotwór o wysokiej złośliwości (IV stopień), rokujący niekorzystnie.

Glejaki częściej stwierdza się u mężczyzn. Mediana wieku w chwili rozpoznania to ok. 60 lat, jednak średni wiek zachorowania różni się w zależności od podtypu. Przykładowo gwiaździaki włosowate występują częściej u dzieci i młodzieży, skąpodrzewiaki o niskim stopniu złośliwości dominują u osób w wieku 30–40 lat, a glejak wielopostaciowy – ok. 60.–70. roku życia.

Objawy glejaków

Objawy glejaków zależą od lokalizacji zmian nowotworowych, zaawansowania choroby i dynamiki wzrostu. Nowotwory o wyższym stopniu złośliwości charakteryzują się bardziej agresywnym przebiegiem i szybszym wzrostem masy guza, dlatego wcześniej wywołują objawy neurologiczne. Glejaki o niższym stopniu złośliwości cechują się wolniejszym wzrostem, a deficyty neurologiczne mogą być dyskretne i narastać stopniowo.

Objawy choroby można podzielić na ogólne i ogniskowe.

Objawy ogólne zwykle narastają stopniowo. Są niezależne od lokalizacji guza, wynikają ze wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego wskutek wzrostu masy nowotworowej. Należą do nich: 

• bóle głowy (u ok. połowy chorych są pierwszym objawem guza mózgu, najczęściej występują nad ranem, mogą ustępować w ciągu dnia)
• nudności i wymioty (najbardziej nasilone rano)
• zaburzenia świadomości
• zaburzenia ostrości wzroku
• zawroty głowy, zaburzenia równowagi.

Objawy ogniskowe są skutkiem uszkodzenia określonych struktur w mózgowiu. Prezentowane objawy zależą od lokalizacji guza. Możemy tu wyróżnić:

• objawy ubytkowe (niedowład, zaburzenia czucia) – zwykle w przebiegu guzów szybko rosnących
• objawy podrażnieniowe (np. ogniskowe napady padaczkowe) – najczęściej w przebiegu guzów wolno rosnących.

Profil objawów klinicznych może różnić się w zależności od umiejscowienia zmian rozrostowych. Guzy zlokalizowane w okolicy ruchowej mogą objawiać się niedowładem lub porażeniem, a guzy w okolicy czuciowej – zaburzeniami czucia (drętwienia, przeczulica, niedoczulica). Guzy w okolicy czołowej mogą powodować zmiany zachowania i labilność emocjonalną, a guzy w okolicy skrzyżowania nerwów wzrokowych – ograniczenie pola widzenia. Dla guzów móżdżku typowe są zaburzenia koordynacji ruchowej.

Leczenie glejaków

Leczenie glejaków powinno być prowadzone przez wielodyscyplinarny zespół lekarski, z udziałem neurochirurga, radioterapeuty i onkologa klinicznego, doświadczonych w leczeniu nowotworów OUN. Dostępne metody terapeutyczne obejmują chirurgię, radioterapię klasyczną i radiochirurgię oraz leczenie systemowe. Wybór strategii leczenia uzależniony jest m.in. od podtypu glejaka, stopnia złośliwości, rozległości i umiejscowienia guza oraz stanu ogólnego chorego.

Podstawą leczenia chorych w dobrym stanie ogólnym z glejakiem o niskim stopniu złośliwości (GI, GII) jest chirurgia. W przypadku występowania czynników ryzyka wznowy leczenie chirurgiczne może wymagać uzupełnienia radioterapią – samodzielną albo w skojarzeniu z chemioterapią. Rokowanie zależy od możliwości radykalnego wycięcia zmian rozrostowych. Podczas oceny możliwości przeprowadzenia resekcji duże znaczenie ma ryzyko upośledzenia funkcji neurologicznych. Jeżeli wykonanie zabiegu operacyjnego nie jest możliwe (np. z powodu dużej rozległości czy niekorzystnej lokalizacji nowotworu lub nieoptymalnego stanu ogólnego chorego), pomocne są techniki stereotaktyczne, umożliwiające wykonanie biopsji guza, a w efekcie – uzyskanie rozpoznania histopatologicznego i określenie charakteru molekularnego guza.

Leczenie neurochirurgiczne może być konieczne w sytuacjach zagrożenia życia – przy wodogłowiu wymagającym odbarczenia albo w razie wzrostu ciśnienia śródczaszkowego niepoddającego się leczeniu zachowawczemu.

W leczeniu glejaków o wyższym stopniu złośliwości stosowane są radioterapia lub radiochemioterapia (szczególnie w guzach o IV stopniu złośliwości). Techniki naświetlań dobiera się w zależności m.in. od lokalizacji, rozległości i stopnia złośliwości guza oraz założeń leczenia (radykalne/paliatywne).

Większość glejaków cechuje się ograniczoną chemiowrażliwością, będącą wynikiem chemiooporności i utrudnionego przenikania leków przez barierę krew–mózg. Postęp wiedzy w zakresie zmian molekularnych występujących w glejakach (status genów IDH i MGMT, obecność kodelecji 1p/19q) umożliwiły wyodrębnianie chorych, którzy lepiej odpowiadają na konwencjonalną chemioterapię.

Mimo coraz większej wiedzy na temat biologii glejaków wyniki leczenia pozostają niezadowalające. Prowadzone są badania mające na celu dalsze poszerzanie wiedzy na temat zaburzeń molekularnych charakterystycznych dla glejaków i poszukiwanie punktów uchwytu dla potencjalnych nowych leków.

Profilaktyka glejaków

Obecnie nie są znane metody profilaktyczne, które obniżałyby ryzyko zachorowania na glejaki OUN. Wczesne rozpoznanie choroby i rozpoczęcie leczenia w początkowym stadium wiążą się z poprawą rokowania.

Piśmiennictwo:

1. Chen R, Smith-Cohn M, Cohen AL i wsp. Glioma subclassifications and their clinical significance. Neurotherapeutics 2017; 14(2): 284–297.
2. Davis ME. Epidemiology and overview of gliomas. Semin Oncol Nurs 2018; 34(5): 420–429.
3. Nagańska E. Objawy neurologiczne guzów mózgu. Post Nauk Med 2006; 3: 112–118.
4. Wojciechowska U, Didkowska J. Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe w Polsce. Krajowy Rejestr Nowotworów, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy (http://onkologia.org.pl/raporty/).