Gruźlica

Gruźlica - informacje podstawowe

Gruźlica jest chorobą bakteryjną wywoływaną przez bakterie Mycobacterium tuberculosis (prątki gruźlicy). Zachorowania na gruźlicę należą do najczęściej występujących chorób zakaźnych na świecie. Gruźlica jest przenoszona między ludźmi drogą oddechową i najczęściej atakuje płuca, ale może uszkadzać każdą tkankę. Oprócz płuc gruźlica często atakuje układ pokarmowy, układ limfatyczny, skórę, ośrodkowy układ nerwowy, układ mięśniowo-szkieletowy, układ rozrodczy i wątrobę. Tylko u ok. 10% osób zakażonych Mycobacterium tuberculosis rozwija się aktywna gruźlica; pozostałe zakażone osoby skutecznie powstrzymują infekcję. Mycobacterium tuberculosis utrzymuje się u wielu zakażonych osobników w stanie utajonym przez wiele lat, a do reaktywacji zakażenia dochodzi w czasie obniżenia odporności organizmu. Ryzyko progresji zakażenia do aktywnej gruźlicy jest najwyższe wkrótce po początkowym zakażeniu i dramatycznie wzrasta u osób jednocześnie zakażonych HIV/AIDS lub innymi schorzeniami osłabiającymi odporność.

Epidemiologia gruźlicy

Pomimo 90 lat szczepień i 60 lat farmakoterapii gruźlica pozostaje wiodącą na świecie przyczyną zgonów z powodu czynnika zakaźnego. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje, że każdego roku odnotowuje się około 10,4 mln nowych przypadków i 1,8 mln zgonów z powodu gruźlicy. Jedna trzecia tych nowych przypadków (około 3 mln) pozostaje nieznana systemowi opieki zdrowotnej, a wiele z nich nie otrzymuje odpowiedniego leczenia. W Polsce każdego roku rozpoznaje się tę chorobę u 7,5 tys. osób, a ponad 600 z nich umiera. Kilkadziesiąt lat temu gruźlica była w Polsce najważniejszym problemem zdrowotnym. Po drugiej wojnie światowej stała się główną przyczyną śmierci, powodując 11% wszystkich zgonów. Osoby z HIV są szczególnie narażone na śmierć z powodu gruźlicy. Gruźlica odpowiadała za 35% przypadków zgonów osób z HIV/AIDS w 2015 roku. Dzieci są również podatne na to zagrożenie.

W bardziej rozwiniętych krajach gruźlicę obserwuje się wśród osób niedawno przybyłych ze stref endemicznych gruźlicy, pracowników służby zdrowia i osób zakażonych HIV. Ryzyko gruźlicy zwiększa również stosowanie środków immunosupresyjnych, takich jak długotrwała terapia kortykosteroidami lub stosowanie leków takich jak infliksymab, adalimumab, etanercept i golimumab.

Inne główne czynniki ryzyka:

• czynniki społeczno-ekonomiczne: ubóstwo, niedożywienie, wojny,
• immunosupresja,
• narażenie zawodowe na pyły.

Przyczyny gruźlicy

Bakteria Mycobacterium tuberculosis występuje wyłączne u ludzi i tylko ludzie mogą być źródłem zakażenia nią. Gruźlica przenosi się głównie drogą oddechową, chociaż możliwe jest również przenoszenie przezskórne i przez układ pokarmowy. Istnieje także możliwość wystąpienia gruźlicy wrodzonej.

Objawy gruźlicy

W gruźlicy płuc najczęściej występuje przewlekły kaszel. Przez większość czasu jest on produktywny, czasami miesza się z krwią. Często występują gorączka, utrata masy ciała, powiększenie węzłów chłonnych i nocne poty. Chory często jest osłabiony i chudnie bez określonego powodu. Gruźlica pozapłucna może zaatakować każdy narząd i dawać różnorodne objawy. W przypadku gruźlicy płuc u pacjenta mogą wystąpić trzeszczenia i odgłosy oddechu oskrzelowego, zwłaszcza nad górnymi płatami lub zajętym obszarem, wskazujące na ubytek lub konsolidację zmian zapalnych. Objawy gruźlicy pozapłucnej są zróżnicowane i mogą obejmować:

• powiększenie węzłów chłonnych,
• zmiany skórne,
• wysięk w opłucnej,
• bóle kręgosłupa,
• deficyty neurologiczne,
• problemy ze wzrokiem.

Diagnostyka gruźlicy

W diagnostyce gruźlicy wykorzystywane są różne badania. Do potwierdzenia gruźlicy wymagany jest dodatni posiew zakażenia prątkami.

Badania obrazowe: RTG klatki piersiowej i tomografia komputerowa klatki piersiowej.

Badania mikrobiologiczne: rozmaz (bakterioskopia), posiewy konwencjonalny i na pożywkach płynnych, badania genetyczne, ocena lekooporności.

Szybkim badaniem przesiewowym w kierunku gruźlicy jest test IGRA (T-SPOT.TB). Odczyn tuberkulinowy obecnie wykonuje się bardzo rzadko.

Leczenie gruźlicy

Leczenie gruźlicy trwa wiele miesięcy. Lekarz jest zobowiązany do zgłoszenia podejrzenia lub diagnozy gruźlicy, a chory – do podjęcia leczenia, które jest bezpłatne.

Leki pierwszego rzutu to najczęściej stosowane schematy leczenia aktywnej gruźlicy: ryfampicyna, izoniazyd, pyrazynamid, etambutol. Faza intensywna obejmuje kombinację czterech leków (izoniazyd, ryfampicyna, etambutol i pyrazynamid), która podawana jest przez dwa miesiące, po czym następuje faza kontynuacji, składająca się z kombinacji izoniazydu i ryfampiny przez cztery miesiące. U niektórych chorych stosuje się inne schematy lekowe, zawierające m.in. etionamid, fluorochinolon, kapreomycynę, kwas paraaminosalicylowy, amikacynę, ryfabutynę, ryfapentynę, klarytromycynę.

Chorzy na gruźlicę, którzy prątkują, nie powinni być leczeni w domu, lecz na oddziale szpitalnym. Obowiązkowej hospitalizacji podlegają m.in. osoby chore na gruźlicę płuc w okresie prątkowania i osoby z uzasadnionym podejrzeniem o prątkowanie. Osoby chore na gruźlicę płuc po okresie prątkowania podlegają obowiązkowi leczenia w ramach lecznictwa ambulatoryjnego. Osoby mające styczność z chorymi na gruźlicę w okresie prątkowania podlegają nadzorowi epidemiologicznemu, badaniu klinicznemu, badaniom diagnostycznym, a w razie potrzeby – profilaktycznemu stosowaniu leków.

Profilaktyka gruźlicy

Szczepienia przeciwko gruźlicy w Polsce są obowiązkowe. Wykonuje się je u noworodków w pierwszej dobie po urodzeniu. Warunkiem wykonania szczepienia jest osiągnięcie przez noworodka masy 2000 g. Dzieci, które nie były szczepione przeciwko gruźlicy, należy zaszczepić przed ukończeniem 15. roku życia. Szczepienie zmniejsza ryzyko ciężkich postaci gruźlicy (zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, gruźlicy rozsianej, czyli prosówki, która w czasach przed szczepieniami zbierała śmiertelne żniwo wśród niemowląt).

Piśmiennictwo:

1. Adigun R, Singh R. Tuberculosis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. Online: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441916/.
2. Augustynowicz A, Wrześniewska-Wal I. Ograniczenie autonomii pacjenta w diagnozowaniu i leczeniu gruźlicy. Pneumonol Alergol Pol 2013; 81(2): 130–136.
3. Bloom BR i wsp. Tuberculosis. In: Holmes KK i wsp. (eds.). Major Infectious Diseases. 3rd ed. The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank; Washington (DC) 2017. Chapter 11.
4. Jilani TN i wsp. Active Tuberculosis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. Online: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513246/.
5. Korzeniewska­-Koseła M i wsp. Gruźlica. Medycyna Praktyczna. Online: https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.3.13.1.
6. Mejza F. Gruźlica: przyczyny, objawy i leczenie. Medycyna Praktyczna. Online: https://www.mp.pl/pacjent/pulmonologia/choroby/68756,gruzlica.
7. Zielonka TN. Epidemiologia gruźlicy w Polsce — implikacje w praktyce lekarza rodzinnego. Forum Med Rodz 2016; 10(1): 25–33.