Zespół bolesnego barku (tzw. frozen shoulder)

Przyczyny zespołu bolesnego barku

Przyczyna idiopatycznego zarastającego zapalenia torebki stawu ramiennego nie jest do końca poznana. Choroba może mieć podłoże idiopatyczne, czyli rozwinąć się bez uchwytnej przyczyny, bądź zostaje zainicjowana przez czynnik zewnętrzny. Może powstać wtórnie w wyniku urazu barku, zabiegu operacyjnego w okolicy stawu ramiennego albo towarzyszyć zmianom zwyrodnieniowym czy uszkodzeniu stożka rotatorów. Czynnikami wyzwalającymi mogą być również: unieruchomienie w łóżku spowodowane obłożną chorobą, silne przeżycia emocjonalne, stres czy też oszczędzanie ręki. Za czynniki pogarszające rokowanie uważa się zaawansowany wiek, płeć żeńską, objęcie ręki dominującej, długotrwałość choroby, okres fazy sztywności, istnienie cukrzycy. Zamrożony bark często współistnieje z innymi chorobami, takimi jak nadczynność tarczycy, przykurcz Dupuytrena, zespół cieśni nadgarstka czy cukrzyca.

W większości przypadków choroba nie ma uchwytnej przyczyny. Istnieje jednak kilka teorii na temat jej przyczyn. Ponieważ zamrożony bark występuje częściej u kobiet w okresie okołomenopauzalnym, bierze się pod uwagę zmiany hormonalne. Występowanie choroby u bliźniąt jednojajowych w tym samym czasie daje podstawy do teorii genetycznej. W teorii autoimmunologicznej uwzględniono reakcję organizmu na uszkodzone ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. W teorii posturalnej zwraca się uwagę na to, że wady postawy mogą powodować skrócenie niektórych więzadeł w obrębie barku.

Epidemiologia zespołu bolesnego barku

Uważa się, że zamrożony bark występuje z częstością 3–5% w populacji ogólnej i do 20% u osób z cukrzycą. Dotyczy głównie osób między 40. a 60. rokiem życia (szczytowy wiek to 56 lat), nieco częściej kobiet (60%), u połowy pacjentów występuje obustronnie. Rzadko jest rozpoznawany przed 35. i po 70. roku życia. Średni czas trwania objawów wynosi ok. 30 miesięcy. Powszechnie uważa się, że zamrożony bark ustępuje samoistnie po 1–3 latach, chociaż do 40% pacjentów może borykać się z długotrwałymi i uporczywymi objawami, a 7–15% ma pewien stopień trwałej utraty funkcji kończyny.

Objawy zespołu bolesnego barku

Pacjenci z zamrożonym barkiem zwykle doświadczają dolegliwości bólowych, sztywności barku oraz prawie całkowitej utraty biernej i czynnej rotacji zewnętrznej i odwodzenia barku. Jest to wynik przykurczu przedniej części torebki i więzadła kruczo-ramiennego. Ból ma charakter narastający, pojawia się w ciągu dnia i w nocy. Dolegliwości uniemożliwiają spanie na chorym barku. Ból występuje nawet przy małym obciążeniu stawu i uniemożliwia wykonywanie codziennych czynności, jak: czesanie, ubieranie się, sięganie do tylnej kieszeni, mycie czy prowadzenie samochodu. Poruszanie kończyną, zarówno czynne, jak i bierne, powoduje promieniowanie bólu ku dołowi oraz ku górze w obręb karku. Bólowi towarzyszy postępujące zmniejszanie się zakresu ruchów w stawie ramiennym, prowadzące do znacznego ograniczenia samodzielności pacjenta. Kończyna utrzymywana jest w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej ze zgięciem w stawie łokciowym. Mięśnie obręczy barkowej ulegają zanikowi. Brak ruchu w stawie ramiennym jest kompensowany przez ruch łopatki.

Choroba przebiega w 3 stadiach. 

• W stadium I dochodzi do postępującego ograniczenia zakresu ruchów w stawie ramiennym we wszystkich płaszczyznach. Jest to tzw. faza ostra choroby, która trwa od 2 do 9 miesięcy. Rozpoczyna się stopniowym zwiększaniem dolegliwości bólowych, zwłaszcza przy wykonywaniu codziennych czynności. 
• W stadium II, tzw. zamrożenia lub zamurowania barku, dochodzi do utraty ruchów w stawie ramiennym. Faza ta trwa od 4 do 6 miesięcy. Ruchy czynne i bierne są zniesione we wszystkich płaszczyznach. Równolegle z utratą ruchów wyraźnie zmniejszają się dolegliwości bólowe. 
• W stadium III, tzw. odmrażania, dochodzi do ustępowania zablokowania stawu. Faza ta trwa od 12 do 40 miesięcy. Charakteryzuje się ustępowaniem dolegliwości bólowych oraz stopniowym zwiększaniem zakresu ruchów w stawie ramiennym.

Leczenie zespołu bolesnego barku

W procesie leczenia ważne jest dobre porozumienie lekarza z pacjentem, wyjaśnienie istoty i naturalnego przebiegu choroby. Leczenie jest długotrwałe i wymaga cierpliwości zarówno od pacjenta, jak i lekarza. W przeciwnym razie niepokój pacjenta skłania go do poszukiwania różnych metod leczenia i fizjoterapii, które niejednokrotnie przedłużają czas trwania choroby i powodują utrwalenie dysfunkcji stawu. Przy planowaniu leczenia należy brać pod uwagę, że proces chorobowy musi przejść przez wszystkie fazy, a leczenie musi być skorelowane ze stadium choroby. Wszelkie ćwiczenia siłowe i bierne rozciągania są przeciwwskazane w każdym stadium choroby. 

W stadium I, w ostrej fazie choroby, przeciwwskazane są wszelkie ćwiczenia barku, gdyż przysparzają zbędnych dolegliwości oraz mogą nasilać objawy chorobowe. Zabiegi fizykalne również nie przynoszą spodziewanej poprawy. W tym okresie rekomendowane jest oszczędzanie kończyny lub nawet unieruchomienie na temblaku. Ulgę w dolegliwościach mogą przynieść leki uspokajające, przeciwbólowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz działające rozluźniająco na napięte bólowo mięśnie. Miejscowo podaje się blokady dostawowe z użyciem kortykosteroidów i preparatów znieczulających. 

W stadium II wraz z ustępowaniem dolegliwości bólowych trzeba nakłaniać pacjenta do posługiwania się kończyną w granicach bezbolesności stawu. Należy wystrzegać się ćwiczeń siłowych, zarówno biernych, jak i czynnych.

W stadium III chory powinien posługiwać się chorą kończyną. Fizjoterapia polega na nauczeniu pacjenta prawidłowych wzorów ruchów barku, tzn. przywrócenia ruchów w samym stawie ramiennym, kompensowanych do tej pory przez ruchy w stawie łopatkowo-żebrowym. Pożyteczne są ćwiczenia z wykorzystaniem siły grawitacji, tzw. ćwiczenia typu wahadła zegara.

W przypadku niepomyślnego zejścia choroby i usztywnienia stawu stosuje się leczenie operacyjne. W czasie zabiegu operacyjnego uwalnia się wszystkie przykurczone struktury tkankowe. Po operacji konieczne jest podjęcie ćwiczeń mających na celu poprawę ruchów czynnych w stawie. 

Postęp w technikach artroskopowych spowodował, że artroskopia stała się najczęściej stosowaną interwencją chirurgiczną, co do której wykazano, że zapewnia trwałą i długoterminową poprawę objawów. Pozwala również na wizualne potwierdzenie rozpoznania. Jest to procedura bezpieczna z niskim odsetkiem powikłań. Podobnie jak po leczeniu operacyjnym, również po artroskopii należy wprowadzić ćwiczenia czynne w celu utrwalenia ruchów w stawie ramiennym.

Kolejną metodą leczenia jest artrografia. Technika ta polega na wprowadzeniu dużej objętości soli fizjologicznej, steroidu, środka znieczulającego miejscowo i środka kontrastowego do stawu ramienno-łopatkowego pod kontrolą obrazowania RTG.

Alternatywę dla leczenia operacyjnego stanowią fachowe manipulacje wykonane w znieczuleniu ogólnym. Procedura ta polega na biernym rozdarciu pogrubionej, objętej stanem zapalnym torebki i przykurczonych więzadeł. Jest to jednak interwencja obarczona dużym ryzykiem powikłań, takich jak: złamanie trzonu kości ramiennej, złamanie panewki, zerwanie stożka rotatorów, zwichnięcie barku i uraz trakcyjny nerwu.

Profilaktyka zespołu bolesnego barku

W profilaktyce należy wziąć pod uwagę unikanie urazów barku i złamań w jego obrębie, utrzymanie ruchomości stawów poprzez codzienne stosowanie ćwiczeń ogólnokondycyjnych, staranne leczenie cukrzycy i otyłości. Należy unikać przeciążeń i dźwigania dużych ciężarów, jak również unieruchomienia i oszczędzania kończyny.

Piśmiennictwo

1. Brun SP. Idiopathic frozen shoulder. Aust J Gen Pract 2019; 48(11): 757–761.
2. Challoumas D i wsp. Comparison of Treatments for Frozen Shoulder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 2020; 3(12):e2029581.
3. Chan HBY, Pua PY, How Ch. Physical therapy in the management of frozen shoulder. Singapore Med J 2017; 58(12): 685–689.
4. Cho CH, Bae KC, Kim DH. Treatment strategy for frozen shoulder. Clin Orthop Surg 2019; 11(3): 249–257.
5. Dziak A, Tayara SH. Bolesny bark. Wydawnictwo Kasper, Kraków 1998.
6. Lesiak A. Zespół bolesnego barku – patogeneza, obraz kliniczny i leczenie. Reh Med 2022; T6. nr specj.: 38–44.
7. Lewis J. Frozen shoulder contracture syndrome – aetiology, diagnosis and management. Man Ther 2015; 20(1): 2–9.
8. Robinson CM i wsp. Frozen shoulder. J Bone Joint Surg Br 2012; 94(1): 1–9.