Nowotwór trzonu macicy

Nowotwór trzonu macicy - informacje podstawowe

Rak trzonu macicy rozwija się z komórek endometrium, wyścielających od wewnątrz jamę macicy. Na skutek zaburzeń podziałów komórkowych dochodzi do niekontrolowanego wzrostu i podziałów komórek nowotworowych. Najczęstszą przyczyną nieprawidłowych podziałów komórkowych jest przewlekła stymulacja receptorów estrogenowych. 

Wyróżnia się dwa typy raka endometrium:

• Typ I (85–90% wszystkich rozpoznań) cechuje się lepszym rokowaniem (współczynnik 5-letniego przeżycia na poziomie 85%) i mniejszym odsetkiem wznów. Najczęściej występuje w wieku okołomenopauzalnym i u pacjentek otyłych. Istnieje silne powiązanie między poziomami żeńskich hormonów płciowych a tym typem nowotworu.
• Typ II (10–15% przypadków) charakteryzuje się gorszym rokowaniem (5-letnia przeżywalność na poziomie 55%) i częstszymi wznowami. Częściej występuje u kobiet starszych.

Stadium zaawansowania raka trzonu macicy jest określane przez ginekologów za pomocą klasyfikacji FIGO – od stopnia I (nowotwór ograniczony wyłącznie do trzonu macicy) do stopnia IV (naciek pęcherza moczowego/jelita lub przerzuty odległe do innych narządów, np. do płuc, wątroby).

Przyczyny nowotworu trzonu macicy

Etiopatogeneza nowotworu trzonu macicy to złożone zagadnienie, związane z nadmiernym pobudzeniem komórek endometrium przez żeńskie hormony płciowe. Kluczowym aspektem zwiększającym ryzyko wystąpienia kaskady zdarzeń powodujących zachorowanie na raka endometrium jest brak równowagi między estrogenem a progesteronem. Przedłużona stymulacja komórek endometrium przez estrogen bez równoważącego wpływu progesteronu to główny czynnik ryzyka nowotworu typu I, odpowiedzialnego za aż 85% zachorowań. Większość czynników ryzyka jest powiązana bezpośrednio lub pośrednio właśnie z tym mechanizmem.

Ważny aspekt stanowi zwiększona zapadalność u kobiet z otyłością lub zespołem metabolicznym. Do innych czynników predysponujących należą: nowotwór endometrium w rodzinie, terapia tamoxifenem, zespół policystycznych jajników, cykle bezowulacyjne, wczesna pierwsza miesiączka oraz późna menopauza.

• WIEK – rak trzonu macicy rozwija się najczęściej u kobiet w wieku pomenopauzalnym: aż 85% przypadków występuje po 50. roku życia. U pacjentek młodszych często obserwuje się predyspozycje genetyczne lub zwiększoną masę ciała.
• OTYŁOŚĆ – to jeden z najbardziej znaczących czynników ryzyka raka trzonu macicy, co wynika z mechanizmu aromatyzacji, czyli obwodowej konwersji androgenów do estrogenów, związanej bezpośrednio z tkanką tłuszczową. Podwyższone stężenie estrogenów prowadzi do opisanego wcześniej pobudzenia komórek endometrium.
• STOSOWANIE HORMONALNEJ TERAPII ZASTĘPCZEJ – hormonalna terapia zastępcza jako zewnętrzna podaż estrogenów może zwiększać ryzyko raka trzonu macicy aż do 20 razy, w zależności od długości stosowania.
• TAMOXIFEN – lek ten, przyjmowany przez kobiety poddawane radykalnemu leczeniu raka piersi po 60. roku życia, jest selektywnym modulatorem receptora estrogenowego. Blokuje receptor estrogenowy w tkance sutka, jednak pobudza go w komórkach endometrium. Może 2–3 razy zwiększać ryzyko raka trzonu macicy.
• WCZESNA PIERWSZA MIESIĄCZKA/PÓŹNA MENOPAUZA – oba czynniki związane są z przedłużoną stymulacją endometrium przez estrogen.
• CYKLE BEZOWULACYJNE – wiążą się one z brakiem wytwarzania ciałka żółtego i w konsekwencji zaburzeniem równowagi między estrogenem a progesteronem.
• CZYNNIKI GENETYCZNE – sporadyczne mutacje genetyczne odpowiadają za ok. 5% przypadków raka trzonu macicy. Choroba pojawia się w młodszym wieku w porównaniu z resztą pacjentek. Do najczęstszych zespołów genetycznych, w których przebiegu występuje rak endometrium, należą zespół Lyncha i zespół Cowdena.

Epidemiologia nowotworu trzonu macicy

Rak trzonu macicy jest najczęstszym nowotworem żeńskiego układu rozrodczego i czwartym najczęstszym nowotworem u kobiet. Według danych publikowanych przez Krajowy Rejestr Nowotworów w Polsce rozpoznaje się ok. 3000 przypadków rocznie, co stanowi ok. 8,8% nowotworów diagnozowanych w naszym kraju. Współczynnik umieralności w populacji polskiej wynosi ok. 3,0%. Rak endometrium najczęściej stwierdzany jest u pacjentek w wieku okołomenopauzalnym (ok. 15% przypadków – przed menopauzą). Średni wiek rozpoznania to 60 lat.

Objawy nowotworu trzonu macicy

Najpowszechniej występującym objawem jest nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych. Przyjmuje się, że każde krwawienie z dróg rodnych w wieku pomenopauzalnym powinno stanowić wskazanie do diagnostyki ginekologicznej. U kobiet przed menopauzą obawy powinno wzbudzić krwawienie z dróg rodnych między terminami miesiączki. W bardziej zaawansowanych stadiach, niezależnie od wieku pacjentki, wystąpić mogą bóle podbrzusza, uczucie pełności, zaburzenia wypróżniania – stanowiące pilne wskazanie do wizyty u ginekologa. Nawet 5% przypadków choroby przebiega bezobjawowo.

Leczenie nowotworu trzonu macicy

Postępowanie w przypadku rozpoznania raka endometrium zależy od stopnia zaawansowania choroby. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej (PTGO) leczeniem z wyboru jest leczenie chirurgiczne polegające na usunięciu trzonu macicy wraz z szyjką macicy, przydatkami i jajowodami. Dodatkowo usunięciu podlegają węzły chłonne. W raku endometrium niskiego i średniego ryzyka zaleca się przeprowadzenie operacji technikami małoinwazyjnymi (operacje laparoskopowe lub robotyczne), które przekładają się na krótszy okres rekonwalescencji, szybsze uruchomienie pacjentki i wcześniejszy termin opuszczenia oddziału.

W chorobie bardziej zaawansowanej (stopień III i IV klasyfikacji FIGO) w większości przypadków stosuje się radio- i chemioterapię. Obecnie w trakcie badań klinicznych są schematy leczenia zawierające substancje ukierunkowane na szlaki komórkowe i leczenie biologiczne.

Jedną z opcji terapeutycznych jest także leczenie hormonalne, które może zostać wdrożone w przypadku wystąpienia dodatnich receptorów progesteronowych i estrogenowych. Hormonoterapię można stosować u pacjentek z niskim stadium zaawansowania choroby chcących zachować płodność. Postępowanie to wymaga jednak regularnych wizyt u ginekologa, w odstępach 3–6 miesięcy.

Profilaktyka nowotworu trzonu macicy

Częstość rozpoznawania raka trzonu macicy w krajach wysoko rozwiniętych stale wzrasta. Wiąże się to z rosnącym odsetkiem osób ze zwiększoną masą ciała i chorobami towarzyszącymi otyłości. Skutecznym działaniem zapobiegającym zachorowaniu jest więc zachowywanie zdrowego stylu życia, utrzymywanie prawidłowej diety i wagi. Aktywność fizyczna – poza korzystnym wpływem na masę ciała – ma wpływ na redukcję ryzyka rozwoju wielu nowotworów, także raka trzonu macicy.

Należy podkreślić, że nie istnieją badania przesiewowe w kierunku raka endometrium, takie jak kolonoskopia w przypadku raka jelita grubego. Dlatego wszystkie niepokojące objawy, np. krwawienia w wieku pomenopauzalnym, wymagają konsultacji u ginekologa. Również pacjentki z grup ryzyka, w tym osoby z otyłością i chorobami metabolicznymi, powinny regularnie wykonywać badanie USG.

Piśmiennictwo

1. Byrne FL, Martin AM, Kosasih M i wsp. The role of hyperglycemia in endometrial cancer pathogenesis. Cancers (Basel) 2020; 12(5): 1191. 
2. Dyer BA, Feng CH, Eskander R i wsp. Current status of clinical trials for cervical and uterine cancer using immunotherapy combined with radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2021; 109(2): 396–412. 
3. Kalampokas E, Giannis G, Kalampokas T i wsp. Current approaches to the management of patients with endometrial cancer. Cancers (Basel) 2022; 14(18): 4500. 
4. Meyer LA, Broaddus RR, Lu KH. Endometrial cancer and Lynch syndrome: clinical and pathologic considerations. Cancer Control 2009; 16(1): 14–22. 
5. Morice P, Leary A, Creutzberg C i wsp. Endometrial cancer. Lancet 2016; 387(10023): 1094–1108. 
6. SGO Clinical Practice Endometrial Cancer Working Group i wsp. Endometrial cancer: a review and current management strategies: part I. Gynecol Oncol 2014; 134(2): 385–392.