Rak płuca

Rak płuca - informacje podstawowe

Rak płuca, nowotwór oskrzelopochodny wywodzący się z komórek nabłonka wyściełającego drogi oddechowe, stanowi większość nowotworów złośliwych płuc.

Ze względu na utkanie histologiczne wyróżnia się kilka podtypów nowotworów płuc, które różnią się przebiegiem, sposobem leczenia i rokowaniem:

• raki niedrobnokomórkowe (NDRP, ok. 80–85% przypadków):
  1. rak gruczołowy (40%; obecnie obserwowany wzrost częstości występowania) –położony najczęściej w obwodowych partiach płuc
  2. rak płaskonabłonkowy (30%) – zwykle zlokalizowany w dużych oskrzelach (w okolicy wnęk płuc)
  3. rak wielkokomórkowy (ok. 2%) – o różnej lokalizacji, przebiegający podobnie do raka gruczołowego
• rak drobnokomórkowy (DRP, ok. 15%) – o agresywnym przebiegu, szybkim wzroście, skłonności do wczesnego dawania przerzutów i wysokiej wrażliwości na chemioterapię.

Inne typy histologiczne stanowią < 1% wszystkich rozpoznań pierwotnych nowotworów płuc.

Przyczyny raka płuc

Najczęstszą przyczyną raka płuca, odpowiedzialną za ok. 85–90% zachorowań, jest czynne lub bierne palenie tytoniu. Geograficzne i czasowe trendy zachorowalności w dużej mierze odzwierciedlają używanie tytoniu w poprzednich dekadach. Rak płaskonabłonkowy i DRP są silnie tytoniozależne, podczas gdy rak gruczołowy wykazuje mniejszy związek z narażeniem na dym tytoniowy.

Do czynników ryzyka raka płuca niezwiązanych z tytoniem należy narażenie na azbest, arsen, radon, nikiel, chrom, węglowodory aromatyczne, zanieczyszczenie powietrza.

Na raka płuca w skali świata corocznie umiera ok. pół miliona osób, które nigdy w życiu nie paliły. Rak płuc niezwiązany z paleniem dotyczy częściej kobiet i jest dziś uważany za odrębną jednostkę chorobową – zidentyfikowano odmienne molekularne i genetyczne cechy guza.

Epidemiologia raka płuc

Rak płuca jest wiodącą przyczyną zgonów z powodu nowotworów złośliwych w Polsce i na świecie. Szacuje się, że w 2020 roku na świecie wystąpiło 2,2 mln nowych przypadków i 1,8 mln zgonów z powodu tego nowotworu (według bazy danych GLOBOCAN).

W Polsce w 2019 roku rak płuca był drugim najczęściej rejestrowanym nowotworem złośliwym u obu płci – stanowił 16% wszystkich zachorowań u mężczyzn i 10% u kobiet. Jednocześnie był najczęstszą przyczyną zgonów na nowotwory złośliwe (27% u mężczyzn i 18% u kobiet), przed rakiem piersi i rakiem prostaty. Połowa zachorowań dotyczy osób po 65. roku życia. Wzrost liczby zachorowań na obarczonego wysoką śmiertelnością raka płuca u kobiet spowodował, że od 2007 roku wyprzedza on raka piersi wśród najczęstszych nowotworowych przyczyn zgonów. Wśród mężczyzn od 2012 roku obserwowany jest malejący trend zachorowalności na raka płuca.

Objawy raka płuc

We wczesnych stadiach zaawansowania rak płuca może przebiegać bezobjawowo i zostać wykryty przypadkiem lub w ramach badania przesiewowego – niskodawkowej tomografii komputerowej (TK).

Do najczęstszych objawów raka płuca należą:

• objawy związane z miejscowym wzrostem guza – kaszel (także zmiana charakteru kaszlu u osób przewlekle kaszlących), przewlekła chrypka, duszność, krwioplucie, ból w klatce piersiowej, nawracające lub przedłużające się zapalenia płuc, zaburzenia połykania, ból barku
• objawy ogólne – spadek masy ciała, ogólne osłabienie, stany podgorączkowe
• objawy związane z przerzutami – zależne od ich lokalizacji (np. przy przerzutach do mózgowia: bóle głowy, objawy ogniskowe i inne objawy neurologiczne)
• objawy zespołów paranowotworowych – objawy występujące u osób chorych onkologicznie, jednak niebędące skutkiem samego nowotworu (zwykle mają tło hormonalne lub immunologiczne), m.in. wędrujące zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych, zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (ang. syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH), zespół Cushinga, zespół rakowiaka, hiperkalcemia, niedokrwistość.

Leczenie raka płuc

Plan terapii należy ustalać indywidualnie dla każdego chorego w ramach wielodyscyplinarnego konsylium lekarskiego – z udziałem m.in. specjalistów chirurgii klatki piersiowej, radioterapii onkologicznej i onkologii klinicznej.

Leczenie raka płuca powinno być poprzedzone oceną stopnia zaawansowania choroby za pomocą badań obrazowych i wykonaniem biopsji zmian nowotworowych w celu uzyskania rozpoznania histopatologicznego. Określenie podtypu nowotworu, a u części chorych – również charakterystyki molekularnej guza (ocena genów EGFR, ALK i ROS1 oraz ekspresji białka PD-L1), ma kluczowe znaczenie przy wyborze strategii terapeutycznej. Uwzględnić trzeba także stan ogólny chorego i wydolność narządów. Wszyscy palący chorzy powinni otrzymać poradę antynikotynową i pomoc w wyjściu z nałogu.

Postępowanie w NDRP znacząco różni się od postępowania w DRP.

U chorych na NDRP we wczesnych stadiach postępowaniem z wyboru jest radykalne leczenie chirurgiczne. Ocenia się też indywidualnie wskazania do leczenia przed- lub pooperacyjnego. W razie braku możliwości wykonania resekcji (np. z powodu niewydolności oddechowej lub krążeniowej pacjenta) alternatywą jest radioterapia stereotaktyczna. U chorych na wczesnego NDRP, którzy nie kwalifikują się do operacji i radioterapii stereotaktycznej, oraz u chorych na raka miejscowo zaawansowanego przeprowadza się radykalną radiochemioterapią lub radioterapię.

Leczenie zaawansowanego NDRP (stopień IV i chorzy w stadium III niekwalifikujący się do leczenia radykalnego) ma charakter paliatywny – służy wydłużeniu życia i poprawie jakości życia chorego przez łagodzenie objawów nowotworu. Podstawową metodą jest leczenie systemowe. Aktualne możliwości terapeutyczne obejmują chemioterapię, immunoterapię i leki ukierunkowane molekularnie (inhibitory kinaz tyrozynowych u chorych z potwierdzonymi zaburzeniami w genach EGFR, ALK, ROS1). Wybór metody leczenia zależy od charakterystyki klinicznej, patomorfologicznej i molekularnej nowotworu oraz stanu ogólnego pacjenta.

Wartościowymi metodami stosowanymi w celu poprawy kontroli objawów choroby zaawansowanej są radioterapia paliatywna i pleurodeza talkiem (w przypadku nawracającego płynu w jamie opłucnej).

W leczeniu DRP podstawową rolę odgrywają leczenie systemowe i radioterapia.

U ok. 25% chorych DRP rozpoznawany jest w stadium choroby ograniczonej (I–III stopień zaawansowania), a leczenie obejmuje jednoczasową radiochemioterapię lub (w razie przeciwwskazań do jednoczesnej radiochemioterapii) chemioterapię z następową radioterapią.

U chorych w stadium rozległym (IV stopień zaawansowania i część chorych w stopniu III) leczeniem z wyboru jest chemioterapia lub chemioimmunoterapia z udziałem atezolizumabu. W przypadku uzyskania odpowiedzi na leczenie systemowe należy rozważyć radioterapię.

Postępowanie u chorych z nawrotem DRP zależy od stanu ogólnego i korzyści uzyskanych podczas leczenia pierwotnego.

Profilaktyka raka płuc

Jedynym działaniem profilaktycznym, które pozwala obniżyć częstość zachorowań i zgonów z powodu raka płuca, jest zmniejszenie narażenia na dym tytoniowy – ograniczenie częstości czynnego palenia i biernego narażenia na dym tytoniowy.

Komisja Europejska rekomenduje działania mające na celu redukcję zagrożeń związanych z rakiem płuca, m.in. inicjatywy ustawodawcze dotyczące wyrobów tytoniowych, zaprzestanie ich reklamowania, dostosowanie polityki podatkowej i wydzielanie przestrzeni wolnych od dymu tytoniowego. Istotną rolę odgrywają akcje antytytoniowe skierowane do osób młodych, ponieważ ponad 90% palaczy rozwija uzależnienie przed 26. rokiem życia.

Kluczowe znaczenie mają także działania wspierające walkę z nałogiem: poradnictwo przeciwnikotynowe, wsparcie psychologiczne, leczenie farmakologiczne.

Wyniki badań populacyjnych uzasadniają kontynuowanie programów wczesnego wykrywania raka płuca w grupie wysokiego ryzyka. W Polsce prowadzony jest ogólnokrajowy program wczesnego wykrywania raka płuca za pomocą niskodawkowej TK u osób z grup ryzyka (szczegółowe informacje i listę placówek uczestniczących w programie można znaleźć na stronie https://pacjent.gov.pl/programy-profilaktyczne/profilaktyka-raka-pluca). 

Piśmiennictwo

1. Jassem J, Wysocki WM, Mejza F. Rak płuca (https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.3.14).
2. Krzakowski M, Jassem J, Antczak A i wsp. Thoracic neoplasms. Oncol Clin Pract 2022; 18(1): 1–39.
3. Płużański A. Nowotwory klatki piersiowej. W: Stec R. (red.). Onkologia. AsteriaMed, Gdańsk 2021: 141–153.
4. Sung H, Ferlay J, Siegel RL i wsp. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2021; 71(3): 209–249.
5. Wojciechowska U, Didkowska J. Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe w Polsce. Krajowy Rejestr Nowotworów, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy (http://onkologia.org.pl/raporty/).