Morfologia z rozmazem – normy i wyniki badania krwi

Morfologia krwi, znana również jako pełna morfologia krwi lub badanie morfologii krwi obwodowej, to jedno z podstawowych badań laboratoryjnych, które ocenia skład komórkowy krwi. Ponadto w badaniu z rozmazem, badane są poszczególne podgrupy czerwonych i białych krwinek. Badanie to umożliwia identyfikację różnych parametrów dotyczących krwi takich jak:

• erytrocyty (krwinki czerwone) - badanie pozwala na ocenę ilości i jakości erytrocytów, które zawierają białko hemoglobinę odpowiadającą za transport tlenu do tkanek,
• leukocyty (krwinki białe) - morfologia krwi pozwala na zidentyfikowanie różnych typów leukocytów takich jak neutrofile, limfocyty, monocyty, eozynofile i bazofile; są one odpowiedzialne za obronę organizmu przed infekcjami i stanami zapalnymi,
• trombocyty (płytki krwi) - ocenie podlega liczba płytek krwi, które są odpowiedzialne za krzepnięcie krwi i zapobieganie krwawieniom,
• hemoglobina - badanie stężenia tego białka pozwala na ocenę zdolności krwi do transportu tlenu,
• hematokryt, czyli odsetek objętości krwinek czerwonych w stosunku do objętości całkowitej krwi,

Ponadto, na podstawie wyników morfologii krwi można obliczyć różne wskaźniki takie jak średnia objętość krwinek czerwonych (MCV), średnia masa hemoglobiny w erytrocycie (MCH) i średnie stężenie hemoglobiny w erytrocycie (MCHC), które dostarczają dodatkowych informacji na temat kondycji krwi.

Normy morfologii krwi

Wyniki badań krwi składają się często z kilku stron zadrukowanych wynikami. Na szczęście normy podane na wynikach badań krwi pozwalają szybko zorientować się, czy wartości uzyskane mieszczą się w prawidłowym zakresie. Wydrukowane normy badań są jednak zależne od zastosowanych odczynników, a więc mogą różnić się w zależności od laboratorium. 

Mężczyźni i kobiety mają różne normy wyników krwi. Istnieją czynniki mogące wpłynąć na wyniki badań krwi nawet u zdrowej osoby, np. silna miesiączka u kobiet, spożycie alkoholu czy intensywne uprawianie sportu. Dlatego przy ocenie badań zawsze należy skonsultować się z lekarzem i szczegółowo przedstawić nasz stan zdrowia.

Poniżej znajdują się orientacyjne normy wyników badań morfologii krwi dla kobiet i mężczyzn w większości laboratoriów.

U kobiet:

Hemoglobina (Hb): u niebędących w ciąży 12-16 g/dl, u ciężarnych 11-14 g/dl. W ciąży stężenie hemoglobiny może się zmniejszać o 1,5-2,0 g/dl w porównaniu ze stanem wyjściowym.

Liczba erytrocytów (RBC, czerwonych krwinek): 3 500 000-5 200 000/μl

Hematokryt (Htc): 37-47%

Średnia objętość erytrocytu (MCV): 82-92 fl

Średnia masa hemoglobiny w erytrocycie (MCH): 27-31 pg

Średnie stężenie hemoglobiny w erytrocytach (MCHC): 32-36 g/dl

Rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów (RDW-CV): 11,5-14,5%

Retikulocyty (RC): 20 000–100 000/μl (20–100 G/l), lub 0,5–1,5%, tj. 5–15‰ liczby erytrocytów

Leukocyty (WBC): 4000–10 000/μl (4–10 G/l)

Neutrofile: 1800-8000/μl lub 60-70%

Eozynofile: 50-400/μl lub 2-4%

Bazofile: 0-300/μl lub 0-1%

Limfocyty: 1000-5000/μl lub 20-45%

Monocyty: 30-800/μl lub 4-8%

Płytki krwi (PLT): 150 000–450 000/μl (150–450 G/l)

Średnia objętość płytki (MPV): 7,5–10,5 fl

U mężczyzn:

Hemoglobina (Hb) - 14-18 g/dl

Liczba erytrocytów (RBC, czerwonych krwinek) - 4 200 000-5 400 000/μl

Hematokryt (Htc) - 40-54%

Średnia objętość erytrocytu (MCV) 82-92 fl

Średnia masa hemoglobiny w erytrocycie (MCH) 27-31 pg

Średnie stężenie hemoglobiny w erytrocytach (MCHC) 32-36 g/dl krwinek

Rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów (RDW-CV) 11,5-14,5%

Retikulocyty (RC) 20 000–100 000/μl (20–100 G/l), lub 0,5–1,5%, tj. 5–15‰ liczby erytrocytów

Leukocyty (WBC): 4000–10 000/μl (4–10 G/l)

Neutrofile: 1800-8000/μl lub 60-70%

Eozynofile: 50-400/μl lub 2-4%

Bazofile: 0-300/μl lub 0-1%

Limfocyty: 1000-5000/μl lub 20-45%

Monocyty: 30-800/μl lub 4-8%

Płytki krwi (PLT): 150 000–450 000/μl (150–450 G/l)

Średnia objętość płytki (MPV): 7,5–10,5 fl

Opracowano na podstawie Interna Szczeklika 2021/2022, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2021.

Opracowano na podstawie Interna Szczeklika 2021/2022, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2021.

U dzieci

Wartości morfologii u dziecka zależą od jego wieku i odbiegają od norm, który dotyczą osób dorosłych. Parametry mierzone z pomocą morfologii krwi zmieniają się dość dynamicznie w ciągu pierwszych kilku miesięcy życia, dlatego zawsze należy skonsultować się z lekarzem lub lekarką zlecającymi badanie. Na wydrukach z laboratorium umieszczane są najczęściej normy dla osób dorosłych, dlatego nie należ samodzielnie interpretować takich wyników.

Opracowano na podstawie Pediatria, Tom Lissauer, Will Carrolll; Wydanie 5,Wydawnictwo Edra Urban & Partner, Wrocław, 2018.

Jakie wyniki krwi powinny zaniepokoić?

Wyniki krwi mogą różnić się w zależności od wieku, płci i stanu zdrowia. Nie powinny nas martwić wyniki minimalnie odbiegające od normy, np. o jedną dziesiątą lub setną wartości. W każdym przypadku należy jednak zasięgnąć rady lekarza i w razie wątpliwości powtórzyć badanie. Ważne jest również, aby pamiętać, że laboratoria korzystają z różnych zakresów norm, mogących odrobinę różnić się od siebie pomiędzy poszczególnymi placówkami.

Poniżej kilka z możliwych odchyleń od normy wraz z ich prawdopodobną przyczyną:

• niski poziom hemoglobiny (Hb) i/lub hematokrytu (HCT) - może wskazywać na anemię, czyli niedokrwistość; może ona mieć różne przyczyny, takie jak niedobór żelaza, niedobór witaminy B12, niedobór kwasu foliowego lub inne zaburzenia krwi,
• wysoki poziom leukocytów (WBC) - może wskazywać na obecność infekcji lub stanu zapalnego w organizmie,
• niski poziom leukocytów (WBC) - niska liczba leukocytów może sugerować osłabienie układu odpornościowego lub inny problem zdrowotny,
• niski poziom płytek krwi (PLT) - może powodować zaburzenia krzepnięcia i zwiększać ryzyko krwawienia, stan taki nazywa się małopłytkowością,
• wysoki poziom płytek krwi (PLT) - może wskazywać na infekcję, stan zapalny, odwodnienie. Przyczyną mogą być też choroba układu krwiotwórczego, jaką jest nadpłytkowość samoistna.

Co w morfologii wskazuje na raka?

W przypadku chorób nowotworowych układu krwiotwórczego nie używa się pojęcia „rak”, pozostawiając to określenie dla chorób nowotworowych wywodzących się nabłonka narządów lub skóry. Nowotwory wywodzące się z układu tworzącego krew nazywamy białaczkami. Chłoniak to specjalna nazwa choroby spowodowanej nowotworowym rozrostem podtypu białych krwinek, limfocytów, w węzłach chłonnych.

Wyniki badań krwi (morfologii) zawierają wiele badań, które mogą sugerować możliwość obecności nowotworu lub stanów onkologicznych. Jednak ważne jest, aby zrozumieć, że te zmiany nie są specyficzne tylko dla nowotworów i mogą być związane z innymi stanami chorobowymi. Wyniki morfologii krwi są tylko jednym z wielu czynników, które bierze się pod uwagę w diagnostyce nowotworu, ważny jest też ogólny stan zdrowia, badanie fizykalne lub wyniki innych badań takich jak badania obrazowe (RTG, tomografia komputerowa, rezonans).

Niska hemoglobina (Hb) i hematokryt (HCT) wskazują na niedokrwistość. Najczęściej jest wywołana niedoborem żelaza. Może też być spowodowana utratą krwi w wyniku krwawienia, takiego jak nadmierna utrata krwi podczas obfitych miesiączek, lub w wyniku chorób nowotworowych, np. Jelita grubego lub pęcherza moczowego.

Wysoki poziom leukocytów (WBC) może wskazywać na obecność infekcji, stanu zapalnego lub może być związane z nowotworem. Niektóre nowotwory mogą wpływać na produkcję i funkcjonowanie leukocytów.

Niska liczba leukocytów (WBC) może sugerować osłabienie układu odpornościowego, które może być spowodowane nowotworem lub jego leczeniem.

Niska liczba neutrofili (neutropenia) może być efektem działania chemioterapii, która wpływa na szpik kostny, gdzie powstają neutrofile.

Wysoki poziom płytek krwi (PLT) najczęściej jest związany ze stanami takimi jak infekcje, stan zapalny, odwodnienie lub uraz. Ponadto  może być wywołany chorobami szpiku takimi jak nadpłytkowość samoistna lub nowotworami mieloproliferacyjnymi takimi jak przewlekła białaczka szpikowa.

Niska liczba płytek krwi (PLT) może wiązać się z krwawieniem związanym z niektórymi typami nowotworów, chemioterapią lub radioterapią.

Ponadto niepokojącymi objawami wskazującymi na przyczynę leżącą we krwi są znaczne wzrosty wartości powyżej normy (np. dwukrotnie), lub podwyższenie wartości kilku grup komórek równocześnie - np. czerwonych i białych krwinek. Mogą one wskazywać na nadmierny rozrost wielu komórek w szpiku. Z drugiej strony, niepokój budzi też znaczny wzrost jednego typu komórek, połączony ze spadkiem (obniżeniem) wartości innych komórek krwi.

Warto podkreślić, że zmiany w morfologii krwi mogą być spowodowane wieloma innymi schorzeniami i nie oznaczają zawsze obecności nowotworu. Dlatego ważne jest, aby w przypadku nieprawidłowych wyników skontaktować się z lekarzem. Jeśli istnieje podejrzenie nowotworu lekarz może zalecić dalsze badania, takie jak biopsja, badanie obrazowe, badania onkogenetyczne lub testy nowotworowe, aby potwierdzić diagnozę i zaplanować odpowiednie leczenie.

Morfologia w ciąży

W ciąży zachodzi wiele zmian w organizmie kobiety, związanych z wyzwaniem, jakim jest zapewnienie dobrego rozwoju dziecka. Zmiany te zachodzą również w układzie krwiotwórczym i sercowo-naczyniowym. Już od początku I trymestru ciąży zwiększa się objętość krwi. Początkowo o kilkanaście procent, ale w 32-34. tygodniu ciąży zmiana może wynosić nawet 45%!

Wzrost objętości krwi sprawia, że stężenie hemoglobiny we krwi maleje. Stan ten nazywamy fizjologiczną anemią ciężarnych. U kobiet w ciąży stężenie hemoglobiny (Hb) we krwi spada do 32. tygodnia ciąży, aż o 1,5-2,0 g/dl w porównaniu ze stanem sprzed ciąży. U kobiet niebędących w ciąży prawidłowa wartość hemoglobiny wynosi więc 12-16 g/dl, a u kobiet w ciąży 11-14 g/dl.

W ciąży obserwujemy też wzrost ilości białych krwinek, początkowo od 5 do 12 tys./μl, pod koniec ciąży może ona sięgać aż 14-16 tys./μl. Wraz ze wzrostem ilości leukocytów jako całości, nieznacznie zwiększą się też wartości ich poszczególnych podgrup.

W ciąży występuje również spadek liczby płytek krwi nawet o 10%! Obserwuje się to głównie w II i III trymestrze ciąży. Niewielki spadek liczby płytek krwi, nie jest więc powodem do obaw.

Inne parametry oceniane w morfologii

Oprócz informacji takich jak ilość poszczególnych krwinek w próbce, na wynikach badań krwi można znaleźć również parametry dotyczące ich budowy. Parametry te dostarczają informacji o rozmiarze czerwonych krwinek lub płytek krwi, a także średniej zawartości białka hemoglobiny w erytrocycie. Są one przydatne w dokładnej diagnostyce przyczyn niedokrwistości. Poniżej opisujemy je razem z przynależnymi im skrótami.

Podwyższony MCV, czyli czym jest makrocytoza?

Zmiana średniej objętości krwinek czerwonych (MCV), to w zależności od zmniejszenia lub zwiększenia rozmiaru mikro- lub makrocytoza:

• Mikrocytoza: objętość krwinki poniżej 80 fl. W przypadku niedokrwistości (niskich wartościach hemoglobiny) wskazuje na niedokrwistość z niedoboru żelaza, chorób przewlekłych lub syderoblastyczną.
• Makrocytoza: objętość krwinki powyżej 100 fl. Może wskazywać na obecność przewlekłych chorób wątroby, nadmierne spożycie alkoholu, przy niskich wartościach hemoglobiny sugeruje niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 lub kwasu foliowego. Przyczyną może być też przewlekłe leczenie, np. chemioterapia.

MCHC – czym jest i jak interpretować ten parametr?

MCHC oznacza średnie stężenie hemoglobiny w erytrocytach. Ma znaczenie w diagnostyce zaburzeń produkcji hemoglobiny (Hb). Przyczyną wyników podwyższonych mogą być takie choroby jak sferocytoza wrodzona czy nabyta. Są to schorzenia przebiegające ze zmianą kształtu czerwonej krwinki, mogące powodować jej wcześniejszy rozpad.

Obniżona średnie stężenie hemoglobiny w erytrocycie wynika najczęściej z niedokrwistości, która, jak już wspomnieliśmy, najczęściej jest spowodowana niedoborem żelaza.

Podwyższone parametry płytkowe, czyli co oznacza PDW, MPV i P-LCR?

Płytki krwi biorą udział w krzepnięciu krwi. Są one wytwarzanie w szpiku kostnym i nie zawierają jądra komórkowego. Współcześnie nie liczy się liczby płytek ręcznie, patrząc na obraz pod mikroskopem - zadanie to przejęły zaawansowane analizatory. Prowadzą one matematyczną analizę rozmiaru płytek, dzięki czemu znamy nie tylko liczbę płytek, ale też inne parametry. Zdarzają się w nich jednak odchylenia, czasami nawet do 20%. Dlatego niewielkie odchylenia od normy tych parametrów nie są powodem do zmartwień.

MPV w morfologii to średnia objętość płytki krwi. Wzrost ich rozmiaru może oznaczać utratę, niszczenie płytek lub nadczynność tarczycy. Może wskazywać na niektóre małopłytkowości wrodzone czy zespół mielodysplastyczny. Zmniejszenie średniej objętości płytki krwi wskazuje na upośledzone wytwarzanie płytek, choć ma też miejsce na przykład w leczeniu lekami cytostatycznymi (stosowanymi w chorobach reumatologicznych oraz nowotworowych).

PDW w morfologii oznacza wskaźnik anizocytozy płytek krwi, czyli zróżnicowania wielkości płytek krwi pomiędzy sobą. Może być podwyższony u osób w starszym wieku, z chorobami serca, naczyń lub nerek, cukrzycą lub być związany stosowaniem niektórych leków. 

P-LCR to miara ilości płytek krwi w próbce. Może być podwyższona u pacjentów z podwyższonym poziomem trójglicerydów lub cholesterolu. Wskazuje to na ryzyko takich chorób jak miażdżyca naczyń, nadciśnienie tętnicze lub zawał serca.

RDW-CV wysokie, za niskie RDW – co oznaczają takie wyniki w morfologii?

RDW to z angielskiego rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów. Pomiar ten pokazuje, jak bardzo rozrzut zmierzonej objętości poszczególnych erytrocytów ma się do średniej wartości objętości krwinki, czyli MCV.

Wskaźnik jest używany w diagnostyce niedokrwistości, ponieważ u osób z niedokrwistością z niedoboru żelaza RDW obniża się wcześniej, gdy średni rozmiar krwinki (MCV) jest jeszcze w normie. Może być też zwiększony po przetoczeniu krwi, gdy w ustroju występują różne typy erytrocytów, dawcy i biorcy.

Leukocyty (krwinki białe) – co sugerują odchylenia w badaniach?

Leukocyty (WBC) to inaczej krwinki białe krwi, które odpowiadają za funkcje odpornościowe organizmu. Parametr WBC należy zawsze rozpatrywać łącznie z liczebnością podgrup krwinek białych, czyli neutrofilów, eozynofilów, bazofilów lub limfocytów. 

Tylko wtedy, a także po zestawieniu ze stanem zdrowia, można powiedzieć, co jest przyczyną ich podwyższenia. Ich wzrost najczęściej oznacza infekcję lub inny stan zapalny, na przykład w wyniku urazu. Może też świadczyć o nadmiarze kortykosteroidów lub, w skrajnych przypadkach, być oznaką białaczki.

Podwyższone neutrofile mogą wskazywać najczęściej na zakażenie bakteryjne lub zapalenie, np. reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), dnę moczanową, urazy, stan po utracie znacznej ilości krwi, zatrucia, białaczki szpikowe. Za niski poziom neutrofili może wskazywać na zakażenia wirusowe, choroby autoimmunologiczne, stosowanie niektórych leków, niedokrwistość aplastyczną (stan, gdy szpik wytwarza mniej komórek), zespoły mielodysplastyczne (zaburzenie rozwoju komórek krwi), stan po chemioterapii i radioterapii.

Podwyższony udział eozynofilów może wskazywać na infekcje pasożytnicze i  reakcje alergiczne. W dalszej kolejności bierze się pod uwagę reakcje na leki, eozynofilowe zapalenie płuc lub przełyku, układowe komórki tkanki łącznej, a także zespół hipereozynofilowy - nowotworowy lub nienowotworowy. Znacznie obniżony poziom neutrofilów wskazuje na niedokrwistość aplastyczną.

Z kolei Bazofile mogą być podwyższone w przewlekłej białaczce szpikowej, mielomonocytowej lub rzadko w czerwienicy prawdziwej. Nie przypisuje się szczególnego znaczenia ich obniżonemu poziomowi.

Podwyższony poziom limfocytów może wskazywać na przewlekłe zakażenie bakteryjne, wirusowe. Kolejne na liście przyczyn są zakażenia wirusowe, takie jak mononukleoza zakaźna, świnka, odra i zapalenie wątroby oraz białaczki z dojrzałych limfocytów.

Niski poziom limfocytów wskazuje na możliwość występowania układowych chorób tkanki łącznej, zakażenie wirusowe powodujące spadek odporności (wirus HIV), niewydolność nerek lub wątroby, a także sarkoidozę, stan po leczeniu glikokortykosteroidami lub we wrodzonych niedoborach odporności.

Podwyższone monocyty mogą wskazywać na stan regeneracji układu wytwarzającego krew, szczególnie po chemioterapii. Podwyższone są też po leczeniu niedoboru witaminy B12, w białaczce limfoblastycznej lub innych nowotworach mielodysplastycznych, czy chłoniakach nie-Hodgkina.

Konsultacja merytoryczna: Mirosław Niedbała, specjalista medycyny rodzinnej

Referencje

1. Interna Szczeklika 2022, Medycyna Praktyczna, Kraków, 2022.
2. Pediatria, Tom Lissauer, Will Carrolll; Wydanie 5, Wydawnictwo Edra, 2018.
3. Diagnostyka laboratoryjna, Bogdan Solnica, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019
4. Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej, Bogdan Solnica, Wydawnictwo Edra Urban & Partner, Wrocław, 2022.
5. Grotto HZ, Noronha JF. Platelet larger cell ratio (P-LCR) in patients with dyslipidemia. Clin Lab Haematol. 2004 Oct;26(5):347-9. doi: 10.1111/j.1365-2257.2004.00634.x. PMID: 15485465.
6. Tzur I, Barchel D, Izhakian S, Swarka M, Garach-Jehoshua O, Krutkina E, Plotnikov G, Gorelik O. Platelet distribution width: a novel prognostic marker in an internal medicine ward. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2019 Dec 14;9(6):464-470. doi: 10.1080/20009666.2019.1688095. PMID: 32002150; PMCID: PMC6968671.