Osłona żołądka (gastroprotekcja) przy terapii niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i polipragmazji

Gastroprotekcja - informacje podstawowe

Leki przyjmowane doustnie na pewnym etapie trafiają do żołądka. Niepokój wielu pacjentów budzi ryzyko uszkodzenia śluzówki żołądka podczas leczenia doustnego, zwłaszcza jeśli liczba stosowanych preparatów jest duża. I choć obawy są zrozumiałe, to z medycznego punktu widzenia jedynie nieliczne grupy leków powodują realne ryzyko uszkodzenia błony śluzowej żołądka.

Mimo to nie tylko u pacjentów, ale również u części lekarzy występuje tendencja, by ze względu na samą obawę wdrażać leki osłaniające żołądek, co w dłuższej perspektywie może przynieść więcej szkody niż pożytku. Żeby lepiej zrozumieć mechanizm uszkadzania śluzówki żołądka przez leki, trzeba przyjrzeć się naturalnym mechanizmom obronnym żołądka.

Żołądek od wewnątrz wyścielony jest warstwą błony śluzowej. Ponieważ w żołądku środowisko jest wybitnie kwaśne – za sprawą obecności HCl, czyli kwasu solnego (pH około 1,0) – śluzówka jest do tego przystosowana i chroni się przed „samostrawieniem”. Ma zdolność produkcji ochronnej warstwy śluzu wzdłuż całej wewnętrznej ściany żołądka oraz lokalnego gromadzenia substancji zasadowych, które zobojętniają HCl. W efekcie powstaje bardzo cienka przestrzeń ochronna. Sprawia ona, że w bezpośrednim sąsiedztwie wewnętrznej powierzchni ściany żołądka pH wynosi 6,0–7,0, a nie – jak w całym żołądku – zaledwie 1,0. Opisany mechanizm przedstawiono na poniższym schemacie.

Przyczyny uszkadzania błony śluzowej żołądka przez leki

Podstawową grupą leków odpowiedzialnych za uszkodzenia śluzówki żołądka są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Należą do nich leki dostępne bez recepty: ibuprofen, kwas acetylosalicylowy, naproksen, ketoprofen (dwa ostatnie bez recepty można dostać jedynie w mniejszych dawkach), jak również przepisywane na receptę: diklofenak czy deksketoprofen. Jest to grupa leków szeroko stosowanych w chorobach układu ruchu (głównie w chorobie zwyrodnieniowej, ale też po urazach, przeciążeniach) i chorobach reumatycznych (jak reumatoidalne czy łuszczycowe zapalenie stawów) oraz w roli leków przeciwpłytkowych (mowa tu o kwasie acetylosalicylowym, podawanym pacjentom po udarze mózgu albo zawale serca). Działaniami niepożądanymi NLPZ są bezpośredni toksyczny wpływ na komórki żołądka i upośledzanie syntezy ochronnej bariery śluzowej wzdłuż ściany żołądka. Kiedy to nastąpi, niechroniona śluzówka eksponowana jest na bardzo kwaśną treść żołądkową, która powoduje uszkodzenie.

Kolejną grupą leków wpływających na tę barierę są leki mukolityczne, czyli rozrzedzające wydzielinę, stosowane w infekcjach dróg oddechowych przebiegających z kaszlem i odkrztuszaniem gęstej wydzieliny. Nie wpływają one bezpośrednio na produkcję śluzu, ale rozrzedzają go, co sprawia, że jego działanie ochronne staje się mniej efektywne.

Ostatnia grupa leków owianych złą sławą to glikokortykosteroidy, popularnie nazywane sterydami. Badania z ostatnich lat wykazały, że same glikokortykosteroidy nie zwiększają ryzyka uszkodzenia śluzówki żołądka, natomiast gdy są stosowane łącznie z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, skutkuje to nasileniem szkodliwego działania NLPZ.

W przypadku pozostałych grup leków nie wykazano jednoznacznie szkodliwego działania na błonę śluzową żołądka, więc nie wymagają one stosowania leków osłonowych.

Gastroprotekcja – czym jest i kiedy jest potrzebna?

Jak sama nazwa wskazuje, gastroprotekcja to działanie mające na celu ochronę błony śluzowej żołądka. Polega ono na podawaniu leków z grupy inhibitorów pompy protonowej, które zmniejszają kwaśność treści żołądkowej. Celem jest zminimalizowanie szkód na wypadek kontaktu treści żołądkowej z nieosłoniętą błoną śluzową, gdyby doszło do uszkodzenia bariery ochronnej.

Podczas stosowania leków z grupy NLPZ ochrona jest wskazana, jeśli u pacjenta występują 2 lub więcej z poniższych czynników:

• wiek > 60 lat
• przebyty wrzód trawienny lub krwawienie z wrzodu żołądka
• inne ciężkie choroby
• równoczesne przyjmowanie kilku niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub jednego, ale w dużej dawce
• leczenie glikokortykosteroidami
• leczenie preparatami przeciwkrzepliwymi
• zakażenie Helicobacter pylori.

Trzeba także pamiętać, że:

• w niektórych sytuacjach można uniknąć leków z grupy NLPZ i zastosować np. bezpieczny dla żołądka paracetamol
• jeśli pacjent przyjmuje leki rozrzedzające wydzielinę, należy unikać równoczesnego stosowania leków przeciwzapalnych.

Czy niezasadna gastroprotekcja może zaszkodzić?

Kwaśna treść żołądkowa, choć w opisanych wyżej przypadkach może powodować szkody, przez większość życia człowieka pełni pożyteczne funkcje. Odpowiada za przeciwdziałanie przedostawaniu się potencjalnie niebezpiecznych bakterii, przyjmowanych z pożywieniem, do dalszych odcinków przewodu pokarmowego, ma też zdolność aktywacji enzymu (pepsyny) niezbędnego do rozpoczęcia trawienia białek. Ostatnią funkcją kwasu solnego jest udział w stymulacji wydzielania żółci.

Stosowanie, zwłaszcza przewlekłe, leków zmniejszających kwaśność soku żołądkowego może prowadzić do licznych powikłań. Należą do nich zaburzenia wchłaniania wapnia, żelaza, magnezu i witaminy B₁₂. Dodatkowo zaburzenie naturalnej bariery dla bakterii skutkuje zachwianiem równowagi w fizjologicznej bakteryjnej florze jelitowej, a przerost komórek żołądka może sprzyjać rozwojowi polipów.

Powyższe informacje wskazują wyraźnie, u kogo gastroprotekcja jest potrzebna. Nie ma jednak wskazań, by w pozostałych przypadkach stosować ją „na wszelki wypadek”, bo nie jest to leczenie pozbawione negatywnych konsekwencji.

Piśmiennictwo:

1. Dąbrowski A. Bezpieczeństwo stosowania inhibitorów pompy protonowej. Med Prakt 2019; 7–8: 128–130.
2. Dąbrowski A. Problem nadużywania inhibitorów pompy protonowej. Med Dypl 2015: 06.
3. Ganong W. Fizjologia. Warszawa 2007.
4. Szczeklik A, Gajewski P (eds.). Interna Szczeklika 2021. Kraków 2021.