Jak odczytać wyniki cytologii?

Jak wyglądają wyniki cytologii?

Badanie cytologiczne (cytologia) to podstawowe, przesiewowe badanie ginekologiczne pozwalające wykryć wiele stanów przednowotworowych oraz nowotworów dotyczących żeńskich narządów rozrodczych. Polega na badaniu pod mikroskopem komórek pobranych z tarczy i kanału szyjki macicy podczas badania ginekologicznego. Materiał jest pobierany specjalnym narzędziem (zazwyczaj tzw. szczoteczką cytologiczną) z okolicy ujścia zewnętrznego szyjki macicy podczas badania wziernikowego. Oceniany jest przede wszystkim nabłonek wielowarstwowy płaski, a z wnętrza kanału szyjki – nabłonek gruczołowy. Tak zwane przetrwałe (czyli nieprzemijające samoistnie) zakażenia wirusem HPV są powodem rozwoju zmian przedrakowych i nowotworowych w obrębie szyjki macicy. Podstawowym badaniem w profilaktyce wtórnej tego nowotworu jest cytologia, która zdaniem autorów nowego algorytmu powinna być wykonywana co roku, a w przypadku prawidłowego wyniku nie rzadziej niż co 3 lata. W Polsce realizowany jest program profilaktycznych badań cytologicznych dla kobiet od 25. do 59. roku życia, w ramach którego przysługuje bezpłatne badanie (cytologia konwencjonalna) co 3 lata, a w grupie ryzyka – co roku. Do grupy ryzyka należą kobiety zakażone wirusem HIV, wirusem brodawczaka – HPV – lub przyjmujące leki immunosupresyjne. Badanie cytologiczne najlepiej przeprowadzić w środku cyklu, nie wcześniej niż 4 dni po ostatnim dniu miesiączki i nie później niż 4 dni przed rozpoczęciem miesiączki. Nie należy się zgłaszać w trakcie krwawienia miesiączkowego. Materiał pobrany jałową szczoteczką ze strefy przejściowej i z kanału szyjki macicy należy bezzwłocznie rozprowadzić na szkiełku i utrwalić przeznaczonymi do tego utrwalaczami (w przypadku badania przeprowadzanego metodą cytologii konwencjonalnej) lub umieścić w specjalnym pojemniku z podłożem płynnym (w przypadku cytologii na podłożu płynnym). Szkiełko z rozmazem lub pojemnik z materiałem na podłożu płynnym należy odpowiednio oznakować. Oznakowanie powinno zawierać numer badania oraz nazwisko i imię pacjentki. Do rozmazu lub pojemnika z pobranym materiałem należy dołączyć skierowanie z danymi pacjentki zawierającymi: imię, nazwisko, PESEL i/lub kod paskowy. Konieczna jest również informacja dotycząca daty ostatniej miesiączki oraz ewentualnej hormonoterapii stosowanej przez pacjentkę. Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników od 2001 roku rekomenduje ocenę wyników badania cytologicznego opartą na systemie Bethesda. Wynik obejmuje informację na temat rodzaju próbki (cytologia cienkowarstwowa lub konwencjonalna), jej jakości (ocenia liczbę i rodzaj komórek, utrwalenie i wybarwienie preparatu) oraz ogólnej charakterystyki. Jeśli materiał nie spełnia kryteriów diagnostycznych, wskazany jest powód niewykonania badania. Stosuje się również skalę Papanicolaou, która powstała w połowie XX wieku i wyróżnia pięć grup wyników. Obecnie najczęściej wyniki są wydawane na podstawie skali Bethesda.

Jak odczytać wyniki cytologii?

Wyniki podawane w systemie Bethesda mają charakter opisowy, najczęściej w postaci skrótów, i należy je odczytywać następująco:

• NILM (ang. negative for intraepithelial lesion or malignancy) – wynik ujemny pod względem zmian śródnabłonkowych lub raka (prawidłowy);
• ACS (ang. atypical squamous cells) – nieprawidłowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego;
• ASC-US (ang. atypical squamous cells of undetermined significance) – nieprawidłowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego o nieokreślonym znaczeniu (często świadczy o przewlekłym stanie zapalnym);
• ASC-H (ang. atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesions) – nieprawidłowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego, w których przypadku nie można wykluczyć zmian śródnabłonkowych dużego stopnia;
• LSIL (ang. low-grade squamous intraepithelial lesion) – zmiana śródnabłonkowa małego stopnia, może świadczyć o zakażeniu HPV;
• HSIL (ang. high-grade squamous intraepithelial lesion) – zmiana śródnabłonkowa dużego stopnia;
• CIS (ang. carcinoma in situ) – rak płaskonabłonkowy in situ, czyli „w miejscu”;
• AGC (ang. atypical glandular cells) – nieprawidłowe komórki nabłonka gruczołowego;
• AIS (ang. adenocarcinoma in situ) – rak gruczołowy in situ, czyli „w miejscu”;
• zmiana śródnabłonkowa (wewnątrznabłonkowa), inaczej dysplazja szyjki macicy lub śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (ang. cervical intraepithelial neoplasia, CIN), oznacza, że wykryto nieprawidłowości w budowie tkanek szyjki macicy, które mogą prowadzić do rozwoju nowotworu. Wyróżnia się trzy stopnie zaawansowania zmian:

1. CIN1 – śródnabłonkowa neoplazja małego stopnia,
2. CIN2 – śródnabłonkowa neoplazja średniego stopnia,
3. CIN3 – śródnabłonkowa neoplazja dużego stopnia.

W klasyfikacji Papanicolau wyróżnia się następujące grupy wyników badania:

• grupa 1 – w rozmazie występują tylko prawidłowe komórki;
• grupa 2 – oprócz prawidłowych komórek występują komórki zapalne. W rozmazie w tej grupie występują duże ilości limfocytów i histiocytów; komórki nabłonkowe mają obraz typowy dla stanów zapalnych lub zmian wstecznych u starszych kobiet. Wynik zaliczany do grupy II wskazuje na konieczność leczenia przeciwzapalnego lub leczenia estrogenami (dla kobiet ze zmianami wstecznymi), po którym konieczna jest kontrola.
• grupa 3 – rozmaz cytologiczny jest nieprawidłowy:
  1. podtyp A – nasilony stan zapalny, po leczeniu należy ponownie wykonać badanie;
  2. podtyp B – występują komórki nabłonka o budowie dysplastycznej wskazujące na CIN;
• grupa 4 – rozmaz nieprawidłowy; występują komórki nieprawidłowe (atypowe), które mogą wskazywać na nowotwór we wczesnym stadium (bez nacieków na sąsiadujące tkanki);
• grupa 5 – rozmaz nieprawidłowy; występują liczne komórki atypowe, charakterystyczne dla raka w zaawansowanym stadium.

Zły wynik cytologii – na co zwrócić uwagę?

Badanie sprawdza obecność komórek przedrakowych lub rakowych. Średnia czułość cytologii (wykrywania danej choroby) wynosi 60–70%, a swoistość (oznaczająca możliwość identyfikacji osób zdrowych) to 94%. System Bethesda przede wszystkim informuje, czy rozmaz zawiera odpowiedni materiał do oceny cytologicznej – czy ilość pobranych do badania komórek była wystarczająca i czy w próbce znajdują się komórki z kanału szyjki macicy. Opis obejmuje również powód, dla którego rozmaz nie nadaje się do oceny cytologicznej: preparat może być zbyt ubogokomórkowy, zbyt podsuszony, źle utrwalony, nieczytelny z powodu licznych komórek zapalnych, nieczytelny z powodu np. licznych erytrocytów (dlatego tak ważne są właściwe przygotowanie się do badania oraz termin jego wykonania). Dalej istotne jest stwierdzenie, czy obraz cytologiczny jest prawidłowy, czy nie, a potem dokładny opis stwierdzonych zmian – czyli określenie rodzaju zakażenia i ewentualnych zmian zapalnych, zmian w komórkach nabłonka i obecności innych nieprawidłowych komórek. W klasyfikacji Bethesda obraz cytologiczny klasyfikuje się jako: prawidłowy, LSIL – śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne małego stopnia – odpowiednik CIN 1, HSIL (ang. high-grade squamous intraepithelial lesion) – śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne dużego stopnia – odpowiednik CIN 2 i CIN 3. Przeważająca większość rozmazów cytologicznych pobranych w ramach skriningu raka szyjki macicy jest prawidłowa i nie wykazuje nieprawidłowości w wyglądzie komórek nabłonka wielowarstwowego płaskiego lub gruczołowego. Formułując rozpoznanie, obraz cytologiczny należy korelować z wiekiem kobiety i fazą cyklu miesiączkowego. U młodych kobiet w wyniku działania estrogenów w rozmazach cytologicznych występują głównie dojrzałe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego. Rozmazy cytologiczne pobrane u kobiet w ciąży zawierają głównie komórki warstw pośrednich, bogate w glikogen (łódeczkowate), co jest wynikiem działania progesteronu. U kobiet w okresie pomenopauzalnym w związku z deficytem estrogenów stwierdza się w rozmazach cytologicznych głównie komórki z warstw podstawnej i przypodstawnej. Kluczową cechą cytologiczną infekcji wirusem brodawczaka ludzkiego jest występowanie tzw. koilocytów (nieprawidłowych komórek nabłonka wielowarstwowego płaskiego z powiększonym jądrem otoczonym dużą jasną przestrzenią z umieszczoną na obwodzie cytoplazmą).

Zweryfikowany wynik badania cytologicznego – co dalej?

Wynik badania cytologicznego nie stanowi rozpoznania, może natomiast być podstawą dalszej diagnostyki – kolposkopii, biopsji i analizy histopatologicznej i/lub molekularnej. Badanie cytologiczne służy wykryciu zmian, które wynikają z zakażenia HPV, ale w celu potwierdzenia/wykluczenia tego zakażenia należy wykonać inne badanie – test PCR lub test HPV DNA.

Piśmiennictwo:

1. Bidziński M, Zimmer M, Czajkowski K i wsp. Schemat postępowania w skriningu podstawowym raka szyjki macicy Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP). Ginekol Perinatol Prakt 2022; 7(2): 96–98.
2. Nasierowska Guttmejer A, Kędzia W, Rokita W i wsp. Rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia płaskonabłonkowych zmian śródnabłonkowych szyjki macicy na podstawie wytycznych CAP/ASCCP. Ginekol Perinatol Prakt 2016; 1(3): 130–137.
3. Nayar R, Wilbur DC. The Bethesda system for reporting cervical cytology: a historical perspective. Acta Cytol 2017; 61(4–5): 359–372.

1. Landy R, Castanon A, Dudding N i wsp. Cervical cytology and the diagnosis of cervical cancer in older women. J Med Screen 2015; 22(4): 207–212.