Wpływ cukrzycy u matki na ciążę i dziecko

Wpływ cukrzycy u matki na ciążę i dziecko - Wstęp

Cukrzyca to jedna z najczęstszych chorób przewlekłych XXI wieku. Pod szerokim pojęciem “cukrzycy” kryje się grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny [1]. Cukrzyca jest najczęstszym powikłaniem metabolicznym wikłającym ciążę, a jej częstość występowania w Europie szacuje się na 5,4% z dynamiczną tendencją wzrostową [2]. Ciąża jest stanem zwiększonego stężenia hormonów o działaniu odwrotnym w stosunku do insuliny, których działanie prowadzi do zwiększania dostępności glukozy dla rozwijającego się płodu, wzrostu zapotrzebowania na insulinę i narastania insulinooporności. Te zmiany adaptacyjne zwiększają ryzyko wystąpienia zaburzeń gospodarki węglowodanowej u dotychczas zdrowych kobiet [1]. Ryzyko powikłań diabetologicznych, położniczych i noworodkowych u pacjentek chorujących na cukrzycę jest nieporównywalnie wyższe względem pacjentek zdrowych. Z tych względów ciąża u pacjentki z cukrzycą powinna być zawsze prowadzona w ośrodku specjalistycznym, o trzecim poziomie referencyjności. 

Cukrzycę wikłającą ciążę dzielimy na:

• cukrzycę w ciąży - zaburzenie to dotyczy kobiet, które zachorowały na cukrzycę przed ciążą i dzieli się na:
  • cukrzycę rozpoznaną w ciąży po raz pierwszy - hiperglikemia po raz pierwszy rozpoznana w trakcie ciąży, ale nie będąca bezpośrednią konsekwencją ciąży,
  • cukrzycę rozpoznaną przed ciążą (PGDM) - gdy w ciążę zachodzi kobieta chorująca już wcześniej na cukrzycę (niezależnie od typu choroby),
• cukrzycę ciążową - dotyczy kobiet, u których hiperglikemia rozwinęła się w ciąży jako zaburzenie wynikające z niedostatecznej kompensacji naturalnych procesów zachodzących w ciąży [3,4]. 

Czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy w ciąży

Cukrzyca ciążowa rozwija się częściej u pacjentek, u których istnieje predyspozycja genetyczna lub istotne czynniki ryzyka. Należy jednak pamiętać, że tak jak obecność czynników ryzyka nie gwarantuje rozwoju cukrzycy, również ich brak nie działa w każdym przypadku ochronnie. Jedynym udowodnionym sposobem zapobiegania wystąpieniu cukrzycy typu 2 czy opóźnienia jej rozwoju jest zdrowy tryb życia (utrzymywanie prawidłowej masy ciała, regularna aktywność fizyczna i odpowiednia dieta) [3]. 

Do czynników ryzyka wystąpienia cukrzycy ciążowej zaliczamy: 

• cukrzycę ciążową w poprzednich ciążach,
• wiek >35 lat, 
• nadwagę lub otyłość,
• nadciśnienie tętnicze przed ciążą, 
• urodzenie więcej niż dwojga dzieci, 
• urodzenie dziecka o masie ciała > 4 kg, 
• urodzenie noworodka z wadą rozwojową, 
• zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie, 
• występowanie w rodzinie cukrzycy typu 2, 
• zespół policystycznych jajników [3]. 

Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej i cukrzycy w ciąży

Schemat diagnostyczny cukrzycy rozpoczyna rutynowe oznaczenie glikemii na czczo w I trymestrze ciąży u każdej ciężarnej. W przypadku wyniku ≥126 mg/dl należy powtórzyć oznaczenie glikemii. Przy dwukrotnym wyniku glikemii na czczo ≥126 mg/dl należy rozpoznać cukrzycę. Nieprawidłowy wynik glikemii na czczo 5,6-6,9 mmol/l (100-125 mg/dl lub/oraz obecność czynników ryzyka cukrzycy) to z kolei wskazanie do wykonania wczesnego testu OGTT, już w I trymestrze ciąży. U pacjentek, u których nie istnieją czynniki ryzyka cukrzycy, a glikemia na czczo w I trymestrze jest prawidłowa, zalecane jest rutynowe wykonanie testu OGTT między 24. a 28. tygodniem ciąży [3].

Kryteria rozpoznania cukrzycy w ciąży są takie same jak w populacji ogólnej:

1. 2-krotnie glikemia na czczo ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl)
2. glikemia w 2 h 75 g OGTT ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl)
3. glikemia przygodna ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl) i towarzyszące objawy hiperglikemii.

Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej (wg WHO 2013) stawia się wyłącznie na podstawie testu OGTT z użyciem 75 g glukozy:

1. glikemia na czczo 5,1–6,9 mmol/l (92–125 mg/dl)
2. glikemia w 1 h OGTT ≥10 mmol/l (180 mg/dl);
3. glikemia w 2 h OGTT 8,5–11,0 mmol/l (153–199 mg/dl).

Do ustalenia rozpoznania wystarczy spełnienie jednego z tych kryteriów [4].

Powikłania cukrzycy ciążowej i cukrzycy w ciąży

Cukrzyca ciążowa może wywołać powikłania zarówno matczyne, jak i płodowe.

Najczęstszym powikłaniem płodowym jest nadmierna masa ciała w stosunku do wieku ciążowego, czyli tzw. makrosomia płodu, która może być przyczyną urazów okołoporodowych. Skutkiem nieleczonej cukrzycy ciążowej może być również wystąpienie epizodów hipoglikemii u noworodka po porodzie. Co więcej, cukrzyca ciążowa może być również przyczyną wystąpienia wad wrodzonych dotyczących układu sercowo-naczyniowego, kostno-szkieletowego, pokarmowego, moczowego czy ośrodkowego układu nerwowego, a także zaburzeń metabolicznych u noworodka [5].

Do powikłań matczynych charakterystycznych dla cukrzycy ciążowej należy większy odsetek porodów zabiegowych, urazy okołoporodowe (uszkodzenia dróg rodnych i krocza), zwiększone ryzyko krwotoków okołoporodowych, a także ryzyko cukrzycy w późniejszych latach życia.

Leczenie cukrzycy w ciąży i cukrzycy ciążowej

Podstawą leczenia cukrzycy wikłającej ciążę jest odpowiednia dieta. Zalecane jest również utrzymywanie odpowiedniej aktywności fizycznej. Kolejnym istotnym elementem jest samokontrola glikemii za pomocą glukometru prowadzona przez pacjentkę w domu oraz regularne monitorowanie parametrów nerkowych i wykonywanie badania ogólnego moczu. Pomiary stężenia glukozy powinny być wykonywane na czczo, przed każdym posiłkiem, a także godzinę po nim [4].

W przypadku, gdy wymienione powyżej metody są niewystarczające do utrzymania prawidłowej glikemii, niezbędne może okazać się leczenie insuliną. Insulina jest obecnie głównym lekiem stosowanym w leczeniu cukrzycy w ciąży i nie stwarza zagrożenia dla płodu - przenika przez łożysko w minimalnej ilości (1-3%) [1,3]. Co ważne, w przypadku pacjentek ciężarnych leczonych pompą insulinową, zestawy infuzyjne do pomp podlegają całkowitej refundacji niezależnie od pochodzenia pompy. W przypadku pacjentek planujących ciążę, refundacja pokrywa 70% kosztów zestawów infuzyjnych [6].

Referencje:

1. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.13.1. (data ostatniego dostępu 9.08.2022)
2. Eades CE, Cameron DM, Evans JMM. Prevalence of gestational diabetes mellitus in Europe: A meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract. 2017; 129: 173– 181 
3. https://www.mp.pl/cukrzyca/cukrzyca/inne/66438,cukrzyca-ciazowa (data ostatniego dostępu 9.08.2022)
4. Wender-Ożegowska E , Bomba-Opoń 2, Brązert J,Celewicz Z, Czajkowski K, Paweł Gutaj, Malinowska-Polubiec A, Zawiejska A , Wielgoś M. Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników postępowania u kobiet z cukrzycą. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna. 2017: 2(5); 215-229. 
5. Łagoda K, Kobus G, Bachórzewska-Gajewska H. Wpływ cukrzycy ciążowej na rozwój płodu i noworodka, Endokrynol. Otył. Zab. Przem. Mat 2008;4(4):1. 
6. https://www.wosp.org.pl/medycyna/programy/cukrzyca-kobiety-w-ciazy (data ostatniego dostępu 9.08.2022)