Suplementacja witamin w ciąży

Ciąża to szczególny okres, w którym każda kobieta pragnie jak najlepiej zadbać o swoje zdrowie i rozwój dziecka. Często przyszłe mamy sięgają w tym czasie po wielowitaminowe suplementy. Na co zwrócić szczególną uwagę przy suplementacji witamin w ciąży?

Jakie witaminy w ciąży suplementować?

Podstawowym źródłem witamin oraz mikro- i makroelementów dostarczanych do naszego organizmu powinna być prawidłowo zbilansowana dieta. W ciąży wzrasta zapotrzebowanie na niektóre składniki odżywcze [1]. Na rynku dostępny jest szeroki wybór preparatów dla kobiet ciężarnych, jednak nie wszystkie mogą pochwalić się odpowiednio dobranym składem.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) nie zaleca rutynowego stosowania preparatów wieloskładnikowych u zdrowych kobiet w ciąży. Zdanie to podziela również Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników, które opracowało wytyczne dotyczące suplementacji witamin w okresie ciąży. W zaleceniach PTGiP znalazło się 5 najważniejszych składników niezbędnych dla prawidłowego rozwoju dziecka:

• żelazo,
• kwas foliowy,
• witamina D,
• kwasy DHA,
• jod [1].

Suplementacja żelaza w ciąży

Wzrost zapotrzebowania na żelazo w ciąży związany jest ze zwiększaniem się masy macicy, płodu oraz rozwojem łożyska. Niedobór może prowadzić do niedokrwistości i zahamowania rozwoju dziecka. Z tego względu WHO rekomenduje suplementację żelaza w dawce 30-60 mg na dobę u każdej kobiety ciężarnej oraz planującej zajść w ciąże.

Stanowiska WHO nie podziela jednak PTGiP – aktualne wytyczne nie zalecają rutynowego stosowania żelaza w ciąży. Uzasadnieniem tej decyzji jest fakt, że dodatkowa suplementacja może powodować:

• wzrost insulinooporności i zmniejszenie wydzielania insuliny;
• zwiększone ryzyko cukrzycy ciężarnych.

Zalecane jest zatem wykonywanie regularnych badań kontrolnych i stosowanie żelaza tylko w uzasadnionych przypadkach i po konsultacji z lekarzem. Wskazania do suplementacji występują:

• u kobiet z niedokrwistością przed 16 tygodniem ciąży;
• suplementacja żelaza w małych dawkach (30 mg/d) u kobiet bez anemii po 16. tygodniu ciąży ze stężeniem ferrytyny poniżej 60 mcg/l;
• w leczeniu niedokrwistości z niedoboru żelaza [1].

Mimo że żelazo nie jest już zalecane w rutynowej suplementacji dla kobiet ciężarnych, wiele dostępnych preparatów na rynku przeznaczonych dla kobiet w ciąży zawiera ten pierwiastek. Należy zwrócić na to uwagę przy wyborze preparatu.

Suplementacja DHA w ciąży

Kwas DHA pełni bardzo istotną funkcję budulcową w układzie nerwowym. W czasie ciąży zapotrzebowanie na DHA znacząco wzrasta. Odpowiednia jego podaż:

• zapewnia prawidłowy rozwój psychoruchowy dziecka;
• zmniejsza ryzyko depresji u kobiet ciężarnych;
• redukuje ryzyko wystąpienie stanu przedrzucawkowego i przedwczesnego porodu.

Głównym źródłem DHA w diecie są ryby. Ze względu na korzyści płynące z dodatkowej suplementacji kwasem DHA zaleca się jego stosowanie:

• u kobiet w ciąży w dawce co najmniej 200 mg/d;
• u kobiet ciężarnych stosujących dietę ubogą w produkty rybne zaleca się większe dawki;
• u ciężarnych z ryzykiem przedwczesnego porodu w dawce 1000 mg/d [1].

Suplementacja witaminy D3 w ciąży

Witamina D wpływa na regulację stężenie wapnia i fosforanów we krwi, a także odpowiada za prawidłowe działanie układu odpornościowego. Głównym jej źródłem jest synteza skórna zachodząca pod wpływem światła słonecznego, jednak u osób narażonych na niedobory ważne jest włączenie jej do codziennej suplementacji. Odpowiednia podaż witaminy D zmniejsza ryzyko wystąpienia:

• stanu przedrzucawkowego,
• cukrzycy ciężarnych,
• niskiej masy urodzeniowej dziecka,
• krwotoków poporodowych.

Biorąc pod uwagę małą ekspozycję na światło słoneczne, PTGiP zaleca suplementację witaminy D:

• każdej zdrowej kobiecie z prawidłowym wskaźnikiem BMI w dawkach 1500-2000 IU/d;
• u kobiet ze wskaźnikiem BMI większym niż 30 kg/m2 zaleca się suplementację witaminą D w dawkach 4000 IU/d.

Najbardziej optymalnym postępowaniem jest wykonanie badania poziomu witaminy D we krwi i na tej podstawie dobranie odpowiedniej dawki [1].

Suplementacja kwasu foliowego w ciąży

Kwas foliowy bierze udział w syntezie kwasów nukleinowych oraz białek. Jego niedobór może powodować:

• zaburzenia syntezy DNA,
• niedokrwistość megaloblastyczną,
• zwiększenie ryzyka poronienia,
• wady rozwojowe płodu, w szczególności układu nerwowego,
• wzrost ryzyka hiperhomocysteinemii, co skutkuje upośledzeniem ukrwienia łożyska, tym samym może hamować wzrost płodu, a także doprowadzić do jego wewnątrzmacicznego obumarcia.

Niedobory kwasu foliowego mogą być spowodowane:

• niewystarczającą ich podażą w diecie np. dietą wegańską lub wegetariańską,
• chorobami nerek czy wątroby,
• przyjmowaniem leków,
• chorobami nowotworowymi [1].

Ze względu na poważne skutki niedoboru kwasu foliowego u kobiet ciężarnych, a także przygotowujących się do ciąży, zaleca się:

• rozpoczęcie suplementacji co najmniej 12 tygodni przed planowanym zajściem w ciążę;
• stosowanie 5-MTHF jako formy pierwszego wyboru – zarówno przed ciążą, jak i przez cały jej okres oraz podczas karmienia piersią;
• dla kobiet z niskim ryzykiem niedoboru:  
  ○ 400 µg FA lub 400 µg FA + 400 µg 5-MTHF dziennie w okresie przedkoncepcyjnym,
  ○ następnie 400–800 µg 5-MTHF w I trymestrze, 
  ○ 600–800 µg 5-MTHF w II–III trymestrze i w okresie laktacji;
• dla kobiet z umiarkowanym ryzykiem (np. z otyłością, cukrzycą, stanem przedrzucawkowym, IUGR, po operacji bariatrycznej lub z chorobami jelit): 800 µg 5-MTHF dziennie przez cały okres ciąży i karmienia;
• dla kobiet z wysokim ryzykiem (np. wcześniejsze dziecko z wadą cewy nerwowej, objawowy polimorfizm MTHFR): 
  ○ 5 mg FA + 800 µg 5-MTHF dziennie od okresu przedkoncepcyjnego do 12. tygodnia ciąży;
  ○ następnie kontynuacja 800 µg 5-MTHF dziennie do końca ciąży i laktacji;
• jeśli poziom folianów we krwi jest niski (<28 nmol/l) oraz występuje otyłość (BMI ≥30 kg/m²), wskazane jest dodatkowe stosowanie 1000 mg mio-inozytolu do 12. tygodnia ciąży.

Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP) w swoim stanowisku z 2024 roku podkreśla, że najlepiej przyswajalną i najbezpieczniejszą formą kwasu foliowego jest 5-metylotetrahydrofolian (5-MTHF). To aktywna postać folianu, która lepiej się wchłania, nie maskuje niedoborów witaminy B12 i nie posiada określonego górnego limitu spożycia, w przeciwieństwie do syntetycznego kwasu foliowego (FA) [2].

Nie należy przekraczać zalecanych dziennych dawek kwasu foliowego, gdyż zaobserwowano, że jego nadmierna podaż może powodować autyzm oraz insulinooporność u dzieci [1]. 

Suplementacja jodu w ciąży

W trakcie ciąży wymagana podaż jodu wzrasta, co jest spowodowane jego utratą przez nerki i wzrostem zapotrzebowania płodu. Niedobór jodu może być przyczyną:

• niedoczynności tarczycy u kobiety i płodu,
• zaburzeń rozwoju układu nerwowego u dziecka,
• niepełnosprawności intelektualnej dziecka,
• zaburzenia słuchu u dziecka,
• wzrostu ryzyka poronień i przedwczesnego porodu. 

Zapotrzebowanie na ten pierwiastek powinno być pokrywane przez dobrze zbilansowaną dietę, jednak, mimo fortyfikacji produktów spożywczych, w dalszym ciągu obserwuje się jego niedobory. Głównym źródłem jodu w diecie są:

• nabiał,
• jajka,
• ryby,
• jodowana sól.

Zalecane dzienne dawki jodu dla kobiet ciężarnych bez chorób tarczycy to 150-200 mcg/d, natomiast dla kobiet z chorobami tarczycy dawki te powinny być indywidualnie dobrane przez lekarza na podstawie badań [1].

Suplementacja choliny oraz witamin B6 i B12 w ciąży

Cholina, witamina B6 (pirydoksyna) i witamina B12 (kobalamina) odgrywają kluczową rolę w prawidłowym przebiegu ciąży. Wspierają tzw. szlak jednowęglowy – proces niezbędny dla syntezy DNA, rozwoju mózgu i rdzenia kręgowego płodu oraz regulacji poziomu homocysteiny w organizmie kobiety ciężarnej. Niedobory tych składników mogą zwiększać ryzyko wad cewy nerwowej, zaburzeń neurorozwojowych i powikłań metabolicznych.

Główne źródła pokarmowe tych składników to:

• cholina – jaja, mięso, ryby, mleko, brokuły;
• witamina B6 – mięso, ryby, warzywa skrobiowe (np. ziemniaki), banany;
• witamina B12 – produkty pochodzenia zwierzęcego: mięso, nabiał, jaja, ryby.

U kobiet stosujących diety eliminacyjne (np. wegetariańską, wegańską) lub z ograniczeniami pokarmowymi, ryzyko niedoborów jest szczególnie wysokie.

W przypadku ryzyka niedoborów lub trudności z pokryciem zapotrzebowania z dietą, PTGiP zaleca rozważenie suplementacji zgodnie z poniższymi wartościami:

• cholina:
  ○ 450–550 mg dziennie,
  ○ suplementacja zalecana zwłaszcza u kobiet, które nie spożywają jaj lub mięsa.
• witamina B6:
  ○ 1,9–2,0 mg dziennie,
  ○ może także wspomagać łagodzenie nudności w pierwszym trymestrze ciąży.
• witamina B12:
  ○ 2,6 µg dziennie,
  ○ szczególnie istotna u kobiet, które eliminują produkty odzwierzęce z diety.

W sytuacjach niedoborów, zaburzeń wchłaniania lub zwiększonego zapotrzebowania, dawki suplementów powinny być indywidualnie ustalane przez lekarza prowadzącego [2].

Autor: Lek. Marcin Krajmas
Konsultacja merytoryczna: dr n. med. i n. o zdr. Damian Warzecha, MBA Specjalista położnictwa i ginekologii, endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości, androlog Ordynator Oddziału Ginekologiczno-Położniczego Warszawskiego Szpitala Południowego, Adiunkt, Wydział Medyczny Uniwersytetu Warszawskiego.

Referencje:

1. Zimmer, M., Sieroszewski, P., Oszukowski, P., Huras, H., Fuchs, T. and Pawlosek, A., 2020. Polish Society of Gynecologists and Obstetricians recommendations on supplementation in pregnancy. Ginekologia Polska, 91(10), pp.644-653. https://doi.org/10.5603/GP.2020.0159

2. Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników. (2024). Stanowisko Ekspertów PTGiP w zakresie suplementacji folianów oraz warunków stosowania dodatkowej suplementacji choliny i witamin B6 i B12 w okresie przedkoncepcyjnym, ciąży i połogu. https://www.ptgin.pl/sites/scm/files/2024-04/Foliany%20-%20Stanowisko%20Ekspert%C3%B3w%20PTGiP%202024.pdf