Zwyrodnienie ciała szklistego

Ciało szkliste - szklistka

Ciało szkliste (inaczej szklistka) zajmuje przestrzeń zwaną komorą ciała szklistego, która znajduje się za soczewką i wypełnia gałkę oczną aż w 80%. Swoją strukturą przypomina żel, składa się w 98–99% z wody, a ponadto z kolagenu i kwasu hialuronowego. Włókna kolagenowe otoczone są cząsteczkami wody i kwasu hialuronowego, dzięki czemu cząsteczki kolagenu są od siebie odseparowane. Taka budowa zapewnia przezierność i możliwość swobodnej transmisji światła do siatkówki. Szklistka spełnia także funkcje podporowe, ponieważ do kilku obszarów gałki ocznej przylega zdecydowanie silniej niż do innych. Są to: podstawa ciała szklistego, okolica dużych naczyń siatkówki, tarcza nerwu wzrokowego oraz plamka. 

Odłączenie ciała szklistego – objawy

Wraz z wiekiem i starzeniem się organizmu zmiany zachodzą również w ciele szklistym oka. Dochodzi w nim do rozpływu i zapadania się struktury. Gdy szklistka się kurczy, następuje tylne odłączenie ciała szklistego (posterior vitreous detachment, PVD). Zjawisko to polega na oddzielaniu się szklistki od leżącej pod nią siatkówki. U części osób będzie to przebiegać całkowicie bezobjawowo, a u niektórych – bardziej gwałtownie (mówimy wtedy o ostrym PVD). Zmiany są zawsze bezbolesne.

Gdy cząsteczki kolagenu łączą się ze sobą, powstają męty. Są to nieprzezroczyste struktury, które przybierają postać punkcików, linii, kropek lub większych skupisk, dających wrażenie mgiełki czy pajęczyny. Ze względu na żelową strukturę szklistki charakterystyczne jest przemieszczanie się mętów wraz z ruchami gałki ocznej. Męty są zdecydowanie wyraźniejsze na jasnych, kontrastowych powierzchniach, takich jak biała ściana, błękitne niebo lub śnieg zimą. Zdarza się również, że nasilają się w przypadku choroby czy znacznego odwodnienia.

Zmianom w szklistce mogą towarzyszyć błyski, fachowo nazywane fotopsjami. Są one efektem pociągania siatkówki przez szklistkę. Odłączanie się szklistki następuje w różnym tempie, dlatego też jedni pacjenci zgłaszają okresowo pojawiające się fotopsje, a drudzy – błyski o dużej częstotliwości i dużym nasileniu. W momencie całkowitego odłączenia szklistki objaw ten zanika. 

Osoby, które dodatkowo zauważą u siebie obniżenie ostrości wzroku, wrażenie firany lub zasłony czy ubytki w polu widzenia, wymagają pilnej konsultacji okulistycznej, podobnie jak chorzy z zaczerwienieniem i bólem oka oraz światłowstrętem. 

Odłączenie ciała szklistego – przyczyny

Odłączanie się szklistki i pojawianie mętów to najczęściej proces fizjologiczny, dotyczący osób starszych. Niektórzy zgłaszają obecność mętów i innych zmian w szklistce także po tępych urazach gałki ocznej. Wskazane jest wtedy badanie okulistyczne ze szczegółową oceną dna oka po rozszerzeniu źrenicy. Do potencjalnych powikłań należy przedarcie siatkówki, które nieleczone może doprowadzić do jej odwarstwienia. Podobne objawy mogą wystąpić u pacjentów ze źle kontrolowaną cukrzycą – u nich dochodzi przeważnie do krwotoku w komorze ciała szklistego. W zależności od rozległości zmian mogą się pojawić zarówno delikatne miejscowe przymglenia, jak i gwałtowne pogorszenie widzenia w przypadku znacznego wylewu do szklistki. Ryzykiem obarczone są też osoby, u których w trakcie zabiegu chirurgicznego wystąpiły powikłania, np. pęknięcie torebki tylnej przy usuwaniu zaćmy. Również choroby ogólne przebiegające z zajęciem oka (pod postacią zapalenia błony naczyniowej) mogą manifestować się zmianami w szklistce oraz zadrażnieniem, światłowstrętem i zamglonym widzeniem. Wszystkie wspomniane grupy pacjentów wymagają pilnej obserwacji okulistycznej, a niekiedy – dalszej diagnostyki i odpowiedniego leczenia. 

Tylne odłączenie ciała szklistego – skutki

Na szczęście w większości przypadków obecność mętów i błysków nie wiąże się z poważniejszymi konsekwencjami. Bardzo często natomiast prowadzi do dyskomfortu spowodowanego zauważanymi zagęszczeniami w polu widzenia. Obecnie nie istnieje leczenie o 100-procentowej skuteczności, umożliwiające pełne wyleczenie, toteż w pierwszej kolejności pacjenci proszeni są o ignorowanie mętów, przyzwyczajanie się do nich. Działa tu podobny mechanizm jak w u osób, które mieszkają w okolicy lotnisk lub torów kolejowych i po pewnym czasie przestają po prostu zwracać uwagę na uciążliwy hałas. Pojawienie się nowych zmian każdorazowo wymaga badania okulistycznego.

U niektórych pacjentów PVD może jednak wywołać – w wyniku mechanizmu pociągania – przedarcie siatkówki. Wówczas wykonuje się laserowanie siatkówki, aby zabezpieczyć newralgiczny obszar przed potencjalnym odwarstwieniem. Innym możliwym powikłaniem jest wylew krwi do szklistki, do którego dochodzi w następstwie przerwania ciągłości naczyń siatkówki lub pęknięcia naczyń przechodzących przez przedarcie. To szczególnie niebezpieczna sytuacja, ponieważ przy dużych krwotokach może wystąpić maskowanie otworu albo lokalnego odwarstwienia siatkówki. Pacjenci wymagają wtedy dokładnej kontroli i badania USG gałki ocznej co kilka dni. 

Tylne odłączenie ciała szklistego – leczenie

Ze względu na ciągłe zmiany zachodzące w szklistce istnieje duża szansa, że zagęszczenia same ustąpią. Dopóki są obecne w rzucie źrenicy, światło wpadające do oka trafia na przeszkodę i rzuca cień na siatkówkę. Po pewnym czasie powinny – dzięki sile ciężkości – przemieścić się ku dołowi lub całkiem opaść. Męty przestają wtedy być widoczne. Mogą jednak pojawić się nowe, które od góry ponownie wejdą w obszar źrenicy, a więc problem może się powtarzać okresowo. 

Męty próbuje się leczyć różnymi środkami farmakologicznymi, ale nie mają one na razie w pełni udokumentowanej skuteczności. Stosuje się krople z jodkiem potasu, który ma niejako wybielić zagęszczenia. Część pacjentów zgłasza poprawę po leczeniu, a część nie zauważa żadnej różnicy. Trudno też stwierdzić, czy odczuwana poprawa to faktycznie efekt działania leku, czy tylko wynik opadnięcia mętów, skoro zaleca się pacjentom przyjmowanie kropli przez ok. 2–3 miesiące. Ze względu na zawartość jodu w preparacie krople są przeciwwskazane u osób z problemami z tarczycą. Ostatnio pojawiły się doniesienia o zastosowaniu rozcieńczonej atropiny o stężeniu 0,01% (identycznym jak w kroplach używanych podczas prób hamowania wzrostu krótkowzroczności u dzieci) do leczenia zagęszczeń w szklistce. Metoda ta nie jest jeszcze wykorzystywana w rutynowej praktyce. Na rynku dostępne są różne suplementy mające wspomóc regenerację szklistki. Zawierają one bardzo często witaminę C, która wpływa na produkcję kolagenu, i budujące go aminokwasy.

Kolejna metoda leczenia mętów to witreoliza, czyli zabieg laserowy polegający na rozbiciu wiązką lasera przymgleń w szklistce. Nie jest on jednak wskazany u wszystkich pacjentów. Do takiego leczenia kwalifikują się przede wszystkim osoby, u których schorzenie doprowadziło do obniżenia komfortu życia i problemów z wykonywaniem codziennych czynności (jazda samochodem, czytanie, praca przed komputerem). Zagęszczenia powinny utrzymywać się bez znaczącej poprawy przez ponad 2 miesiące. Istnieje szereg przeciwwskazań do zabiegu, które obejmują zbyt liczne męty, nawracające stany zapalne oka czy wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe. 

Najbardziej inwazyjną procedurą umożliwiającą usunięcie mętów jest witrektomia. Nie wykonuje się jej jednak rutynowo – ze względu na rozległość samego zabiegu i potencjalne komplikacje, takie jak przedarcie i odwarstwienie siatkówki, krwotok do naczyniówki lub progresja zaćmy. Korzyści z witrektomii odnoszą pacjenci z cukrzycą, u których doszło do rozległych krwotoków do komory ciała szklistego. 

Piśmiennictwo

1. Bowling B. Kanski. Okulistyka kliniczna. Edra Urban & Partner, Wrocław 2017.
2. Fekrat S. (red.). Curbside Consultation in Retina: 49 Clinical Questions. Slack Incorporated, Thorofare, NJ 2019.
3. Korchagin N, Kim LA, Tripathy K i wsp. Laser vitreolysis. American Academy of Ophthalmology 2023, https://eyewiki.org/Laser_Vitreolysis [dostęp: 13.06.2023].
4. Rejdak R, Rękas M (red. wyd. pol.). Siatkówka i ciało szkliste. BCSC 12. Edra Urban & Partner, Wrocław 2020.
5. Shah VA, Leng T, Kim N i wsp. Posterior vitreous detachment. American Academy of Ophthalmology 2023, https://eyewiki.org/Posterior_Vitreous_Detachment [dostęp: 13.06.2023].