Rak piersi

Rak piersi jest nowotworem złośliwym wywodzącym się z komórek nabłonkowych gruczołu piersiowego. Może naciekać okoliczne tkanki oraz szerzyć się do regionalnych węzłów chłonnych i odległych miejsc organizmu, tworząc przerzuty. Jest najczęściej występującym nowotworem u kobiet. Do głównych czynników ryzyka zachorowania należą płeć żeńska, wiek i czynniki związane z gospodarką estrogenową. Wyróżniamy klika typów biologicznych raka piersi, które wiążą się z odmiennym rokowaniem i różnymi sposobami leczenia. Nowotwór ten w niskim stopniu zaawansowania jest wyleczalny.

Rak piersi - informacje podstawowe

Diagnozę stawia się na podstawie badania histopatologicznego. W badaniu określane są: typ histologiczny, stopień złośliwości histopatologicznej i obecność czynników predykcyjnych, czyli receptorów estrogenowych i progesteronowych, stan receptora HER2 oraz wskaźnik proliferacji Ki67. Ze względu na wartości wymienionych czynników wyróżnia się następujące podtypy biologiczne raka piersi:

• typ luminalny A
• typ luminalny B
• typ HER2-dodatni
• typ trójujemny

Raki luminalne to takie, których komórki mają na powierzchni receptor estrogenowy, inaczej hormonozależne. W zależności od parametru Ki67, określającego szybkość podziałów komórkowych, i obecności receptora progesteronowego dzielimy je na luminalne A oraz B. Kolejnym podtypem są raki, w których na powierzchni komórek obecne jest białko receptorowe HER2. W przeszłości rokowały one źle ze względu na agresywny przebieg choroby. Obecnie jednak wciąż powstają nowe leki skierowane przeciwko temu receptorowi, co znacznie poprawiło rokowanie. 

Istnieje też trójujemny rak piersi, którego komórki nie mają na powierzchni żadnych z wymienionych receptorów. Najczęściej występuje on u młodych osób, a rokowanie jest mniej pomyślne ze względu na brak punktu uchwytu leków. W praktyce klinicznej u chorych na raki nieluminalne coraz częściej oznacza się obecność receptorów androgenowych na powierzchni komórek nowotworowych, co może mieć znaczenie terapeutyczne w przyszłości.

Przyczyny raka piersi

Przyczyna większości zachorowań na raka piersi nie jest dokładnie znana. Wśród czynników ryzyka wymienia się płeć, wiek, czynniki genetyczne, czynniki związane z gospodarką estrogenową, narażenie na promieniowanie jonizujące oraz niektóre łagodne zmiany rozrostowe gruczołów piersiowych. U 3/4 kobiet, które zachorowały na raka piersi, nie występują żadne znane czynniki ryzyka.

Epidemiologia raka piersi

Nowotwory złośliwe są drugą co do częstości przyczyną zgonów kobiet i mężczyzn w Polsce. Niepokojący jest fakt, że w grupie kobiet w młodym i średnim wieku choroby nowotworowe są obecnie najczęstszą przyczyną zgonu. Zachorowalność na nowotwory złośliwe piersi wynosi w naszym kraju 95 na 100 000 kobiet. Rak gruczołu piersiowego może występować także u mężczyzn, jednak zachorowalność wynosi wśród nich zaledwie 1/100 000. Wśród kobiet rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem – odpowiada za 22,9% zachorowań spośród wszystkich nowotworów. Nie jest natomiast najczęstszą przyczyną zgonów kobiet z przyczyn nowotworowych, co może świadczyć o wysokim poziomie leczenia. Wśród mężczyzn rak gruczołu piersiowego stanowi 0,2% zachorowań na nowotwory. 

Objawy raka piersi

Objawy nowotworu piersi zależą od stopnia zaawansowania. Zazwyczaj pierwszym objawem jest niebolesny palpacyjnie, twardy guzek, który utrzymuje się mimo zmian hormonalnych występujących w ciągu cyklu miesiączkowego. Najczęściej lokalizuje się on w górnym-zewnętrznym kwadrancie gruczołu. Często jest przyczyną asymetrii i zmiany wielkości chorej piersi, a jego rozrost wywołuje niekiedy uczucie kłucia i rozpierania. Skóra piersi może stać się pogrubiała i przypominać skórkę pomarańczy, czemu towarzyszyć może świąd lub pieczenie. W raku zapalnym piersi pojawiają się obrzęk, zaczerwienienie i ucieplenie skóry oraz bolesność. Jednymi z objawów raka piersi są również wciągnięcie brodawki sutka i wyciek płynu. Może dochodzić do zaciągania skóry i uczucia dyskomfortu przy unoszeniu ręki. W bardziej zaawansowanym stadium mogą być zauważalne owrzodzenia skóry i jednostronnie powiększone okoliczne węzły chłonne. W przypadku raka ukrytego, którego nie da się zlokalizować w gruczole piersiowym, powiększone węzły chłonne bywają jedynym objawem. Jeśli proces nowotworowy rozprzestrzenił się na inne narządy, mogą pojawić się objawy przerzutów: wodobrzusze, zawroty i bóle głowy czy uporczywe bóle kości.

Leczenie raka piersi

Leczenie raka piersi zależy od stopnia zaawansowania choroby, który ocenia się w skali TNM, uwzględniając też podtyp biologiczny raka piersi i stopień złośliwości histopatologicznej. Najczęściej łączy się różne metody leczenia, aby osiągnąć jak najlepszy efekt. 

Podstawową metodą leczenia jest chirurgia. We wczesnych stopniach zaawansowania i przy niskim stopniu złośliwości najczęściej wykonuje się operację oszczędzającą, która polega na wycięciu samego guza lub danego fragmentu piersi z guzem. Przeprowadza się wtedy także procedurę węzła wartownika – wycięcie węzła chłonnego zbierającego chłonkę z obszaru guza i sprawdzenie w badaniu pod mikroskopem, czy znajdują się w nim komórki nowotworowe. W rakach bardziej zaawansowanych konieczna może być amputacja prosta z wycięciem wszystkich węzłów pachowych. Najczęściej zaleca się wówczas również przedoperacyjną chemioterapię. Jeśli w materiale pooperacyjnym nadal znajdują się komórki nowotworowe lub wyjściowy stopień zaawansowania choroby był wysoki, pacjentkę kieruje się na uzupełniającą radioterapię lub radio- i chemioterapię.

W rakach luminalnych można dodatkowo stosować hormonoterapię tamoksyfenem lub inhibitorami aromatazy, a w przypadkach zaawansowanych – grupę leków zwaną cyklibami. W podtypie HER2-dodatnim stosuje się ponadto immunoterapię, czyli przeciwciała skierowane przeciwko receptorowi HER2. Również w przypadku trójujemnego raka piersi pojawiają się dziś nowe, obiecujące leki. Ciekawą grupą są chorzy z przerzutami odległymi, którzy do niedawna byli leczeni wyłącznie paliatywnie. Obecnie, ze względu na rozwój metod leczniczych, tacy pacjenci mogą osiągać długotrwałą stabilizację choroby.

Profilaktyka raka piersi

Niestety nie mamy zbyt wielu możliwości zapobiegania zachorowaniu na raka piersi, ponieważ główne czynniki ryzyka – płeć i wiek – są niemodyfikowalne. Jednym z elementów profilaktyki pierwotnej może być eliminowanie pozostałych czynników ryzyka: dbanie o utrzymanie prawidłowej masy ciała, unikanie terapii hormonalnej opartej tylko na estrogenach oraz spożywania w nadmiarze tłuszczów zwierzęcych i alkoholu. 

Większe znaczenie ma profilaktyka wtórna, czyli wczesne wykrywanie raka. Obecnie w Polsce funkcjonuje program badań przesiewowych polegający na wykonywaniu co 2 lata mammografii u kobiet w wieku 50–69 lat. Metoda ta nie sprawdza się jednak w wykrywaniu zmian nowotworowych piersi u młodych kobiet oraz kobiet w ciąży i karmiących – tu bardziej czułym badaniem jest USG. U ciężarnych > 35. roku życia zaleca się wykonywanie USG piersi w I lub II trymestrze ciąży, natomiast u ciężarnych < 35. roku życia należy rozważyć to badanie. Grupą pacjentek, którą należy objąć dodatkową opieką, są kobiety z mutacją w genach BRCA1 czy BRCA2 oraz z obciążającym wywiadem rodzinnym. Są to pacjentki o wyższym ryzyku wystąpienia raka piersi i/lub raka jajnika, u których częściej wykonuje się badanie fizykalne i badania obrazowe. Możliwe jest również zastosowanie profilaktyki farmakologicznej tamoksyfenem lub chirurgicznej mastektomii profilaktycznej.

Piśmiennictwo

1. Didkowska J, Wojciechowska U, Olasek P i wsp. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2019 roku. Krajowy Rejestr Nowotworów, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy 2021 (http://onkologia.org.pl/wp-content/uploads/Nowotwory_2019.pdf).
2. Jassem J, Krzakowski M, Bobek-Billewicz B i wsp. Wytyczne postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Rak piersi. Onkol Prakt Klin Edu 2020; 6(5): 297–352.
3. Lorek A (red.). Chirurgia onkologiczna. Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Katowice 2018.
4. Stanowisko zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej, Polskiego Towarzystwa Onkologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników odnośnie wykonywania badania USG piersi u ciężarnych. Gin Perinatol Prakt 2018; 3(3): 141–142.