Trudno gojące się rany (rany przewlekłe)

Trudno gojące się rany - informacje podstawowe

Rana to przerwanie ciągłości skóry lub błony śluzowej. Nie zawsze przyczyną powstawania ran są urazy, czasami prowadzą do nich choroby przewlekłe takie jak np. niewydolność żylna lub cukrzyca – drobne uszkodzenie skóry u osoby z zaawansowaną cukrzycą może skutkować rozległym owrzodzeniem. Do ran trudno gojących się zaliczamy również odleżyny związane z np. długotrwałym unieruchomieniem. Ranę określamy jako przewlekłą, gdy utrzymuje się ona ponad 6–8 tygodni.

Owrzodzenia można podzielić na m.in.:

• owrzodzenia żylne,
• owrzodzenia niedokrwienne,
• zespół stopy cukrzycowej,
• owrzodzenia o etiologii mieszanej – żylno-niedokrwiennej.

Czynniki wpływające na gojenie się ran

Na gojenie się ran może wpływać wiele czynników, takich jak:

• Cukrzyca – towarzyszą jej m.in. upośledzona angiogeneza, niedostateczna perfuzja tkanek i niedokrwienie. Ponadto cukrzyca wiąże się z upośledzoną odpornością miejscową – rany cukrzycowe są szczególnie podatne na zakażenie.
• Palenie tytoniu – w wielu mechanizmach powoduje niedokrwienie rany. Nikotyna zawarta w dymie działa zwężająco na naczynia krwionośne i sprawia, że krew staje się bardziej lepka, co prowadzi do zmniejszenia przepływu krwi. Tlenek węgla (CO) zawarty w dymie papierosowym wiąże się z hemoglobiną z 200-krotnie większym powinowactwem niż tlen, więc nawet niewielkie ilości tlenku węgla mogą znacznie zmniejszyć zdolność hemoglobiny do przenoszenia tlenu.
• Niedożywienie – aby proces gojenia się ran przebiegał prawidłowo, należy zadbać o odpowiednią podaż pokarmu bogatego w białko/aminokwasy. Ważnymi składnikami uczestniczącymi w prawidłowym gojeniu się są również witaminy A, C i E, a także magnez, cynk i żelazo.
• Otyłość – stanowi czynnik istotnie wpływający na proces gojenia się ran chirurgicznych. Otyłość brzuszna jest skorelowana ze stresem oksydacyjnym, który utrudnia gojenie się ran.
• Stres – podwyższa poziom kortyzolu, innych glikokortykoidów i katecholamin. Kortyzol osłabia odpowiedź immunologiczną, a upośledzenie odpowiedzi immunologicznej ostatecznie prowadzi do niedostatecznego gojenia się ran.

 Spośród miejscowych czynników wpływających na gojenie się rany można wyróżnić:

• obecność zakażenia,
• obecność tkanek martwiczych,
• ciało obce w ranie,
• urazy mechaniczne rany,
• miejscowy ucisk na daną okolicę ciała (np. w wyniku pozostawania długo w tej samej pozycji).

Epidemiologia trudno gojących się ran

Rany trudno gojące się dotykają 2 osoby na 100, w tym 1 osoba na 100 ma owrzodzenie żylne. W Polsce najczęstszymi typami trudno gojących się ran są: owrzodzenia żylne, odleżyny, owrzodzenia w zespole stopy cukrzycowej, owrzodzenia niedokrwienne (tętnicze) oraz nowotworowe.

93% owrzodzeń żylnych goi się w ciągu roku, a 7% – w ciągu 5 lat. Owrzodzenia żylne mają tendencję do nawrotów, które dotykają aż 70% pacjentów.

U 10% pacjentów z cukrzycą może dojść do rozwinięcia się zespołu stopy cukrzycowej. Owrzodzenia w zespole stopy cukrzycowej rozwijają się w następstwie uszkodzenia włókien nerwowych w obrębie stopy, które sprawia, że chory nie zauważa i nie odczuwa drobnych uszkodzeń skóry. Zakażenie tych ran dodatkowo pogarsza stan miejscowy. Rany w zespole stopy cukrzycowej u osób starszych zwykle goją się długo – u 10% powyżej roku – i mają tendencję do nawrotów.

Odleżyny stanowią poważny problem w opiece nad chorymi unieruchomionymi, który nasila się z uwagi na starzejące się społeczeństwo. Tylko połowa odleżyn goi się w ciągu roku, a u chorych z najcięższymi odleżynami (4. stopnia) do wyleczenia dochodzi u zaledwie 20%. W przypadku odleżyn największe znaczenie mają odpowiednia profilaktyka przeciwodleżynowa i czujność osób opiekujących się chorym.

Leczenie trudno gojących się ran

Dla prawidłowego przebiegu procesu leczenia ran przewlekłych ważne jest leczenie miejscowe, w tym odpowiednie postępowanie chirurgiczne i farmakologiczne (stosowanie antybiotyków zgodnie z wynikami badań bakteriologicznych z wymazu z rany). Istotne jest także równoczesne leczenie chorób przewlekłych takich jak cukrzyca lub miażdżyca oraz prawidłowe odżywianie (w trakcie gojenia ran organizm ma zwiększone zapotrzebowanie na substancje odżywcze, zwłaszcza na białko). Niezależnie od rodzaju rany przewlekłej w leczeniu stosuje się strategię TIME. TIME jest akronimem utworzonym od:

• tissue management – oczyszczenie rany np. z tkanek martwiczych, nadmiaru wysięku;
• infection and/or inflammation – ograniczenie zapalenia i zakażenia rany poprzez stosowanie środków odkażających lub antybiotyków ogólnie lub miejscowo;
• moisture imbalance – stosowanie opatrunków, które zapewniają odpowiednie wilgotne środowisko w ranie (rana nie może wyschnąć);
• edge of the wound, epithelium – pobudzenie naskórkowania.

W leczeniu trudno gojących się ran stosuje się wiele technik: specjalistyczne opatrunki dobierane przez lekarza (np. hydrożele, opatrunki poliuretanowe, hydrokoloidy), terapię podciśnieniem, kompresjoterapię w przypadku owrzodzeń żylnych, wtórne opracowanie chirurgiczne ran, terapię tlenem hiperbarycznym, oczyszczanie ran za pomocą larw much.

Chory z trudno gojącymi się ranami przez cały okres leczenia powinien pozostawać pod opieką specjalistycznego zespołu leczenia ran przewlekłych, w którego skład wchodzą lekarz i pielęgniarka doświadczona w opiece nad ranami przewlekłymi. Jedynie lekarz może dobrać odpowiednie postępowanie, zależne od przebiegu procesu gojenia.

Piśmiennictwo:

1. Grata-Borkowska U, Bujnowska-Fedak MM, Markiewicz K. Leczenie ran przewlekłych w warunkach ambulatoryjnych. Lek POZ 2016; 2(4): 342–348.
2. Kucharzewski M i wsp. Algorytmy i wytyczne postępowania terapeutycznego w ranach trudno gojących się. Forum Leczenia Ran 2020; 1(3): 95–116.
3. Simka M. Leczenie trudno gojących się ran. Online: https://podyplomie.pl/chirurgia/36260,leczenie-trudno-gojacych-sie-ran.
4. Wernick B, Nahirniak P, Stawicki SP. Impaired Wound Healing. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022. Online: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482254/.