Szacowany czas czytania: 5 minut
Neuroborelioza – przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie
Czym jest neuroborelioza i jakie objawy mogą wystąpić w jej przebiegu? Jakie dolegliwości są typowe dla wczesnej postaci neuroboreliozy, a jakie dla późnej neuroboreliozy? Wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Joanna Zajkowska z Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku.
Neuroborelioza – co to jest? Przyczyny neuroboreliozy
Neuroborelioza rozwija się w wyniku zakażenia krętkiem boreliozy (Borrelia burgdorferi), czyli bakterią przenoszoną przez kleszcze. Gdy zakażenie zaczyna obejmować układ nerwowy, mogą wystąpić objawy neurologiczne, zarówno ze strony ośrodkowego, jak i obwodowego układu nerwowego. W Europie jest to druga najczęstsza postać kliniczna tej choroby. Dla porównania, w Stanach Zjednoczonych występuje tylko jeden genogatunek bakterii Borrelia, a u około 30% pacjentów, po przebyciu rumienia wędrującego, dochodzi do zajęcia stawów. W Polsce powikłania stawowe są znacznie rzadsze i dotyczą ok. 8% chorych.
W Europie obraz choroby wygląda więc nieco inaczej, ponieważ występuje tu pięć różnych genogatunków Borrelia. Jeden z nich ma szczególną tendencję do atakowania układu nerwowego, dlatego to właśnie objawy neurologiczne są tutaj drugą najczęstszą postacią boreliozy.
Objawy neuroboreliozy – na co zwrócić uwagę?
Objawy bólowe
Postać wczesna neuroboreliozy obejmuje okres do 6 miesięcy od ukąszenia przez kleszcza, chociaż objawy najczęściej pojawiają się po ok. 1,5-2 miesiącach. Bóle korzeniowe, charakterystyczne dla tej postaci choroby, wynikają z podrażnienia lub ucisku nerwów. Pacjenci opisują je jako nowe i wyraźnie inne niż dotychczasowe dolegliwości bólowe. Najczęściej mają one charakter silnego, piekącego lub rwącego bólu, który ma promieniujący charakter i może się rozchodzić do kończyn albo klatki piersiowej. Ból zazwyczaj nasila się w nocy i potrafi być na tyle dokuczliwy, że wybudza ze snu. Dolegliwości te często są bagatelizowane lub mylone ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa, co może prowadzić do opóźnienia właściwego rozpoznania.
Objawy neurologiczne
Charakterystyczne są porażenia nerwów czaszkowych, prowadzące do różnych objawów neurologicznych, takich jak niedomykanie oka. Jeżeli zajęte są jednocześnie oba nerwy twarzowe, u pacjenta może pojawić się tzw. maskowaty wygląd twarzy. W takiej sytuacji chory nie jest w stanie się uśmiechać, nie domyka ani nie zaciska powiek, a także nie może marszczyć czoła. W przebiegu zakażenia może także dojść do porażenia nerwu III. Wówczas nie można unieść gałki ocznej i spojrzeć do góry. Może być także porażony nerw VI, co powoduje, że nie może spojrzeć okiem w bok, a gałka oczna ustawia się bardziej do środka. Dopiero przy próbie mocnego zaciśnięcia powiek ujawnia się ich niepełne domykanie. Powieki nie zamykają się prawidłowo, a gałki oczne mogą przemieszczać się ku górze, przez co widoczna staje się część białkówki.
W przebiegu neuroboreliozy może się też pojawić sztywność karku. Jest to objaw zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych. Wówczas niemożliwe lub znacznie utrudnione jest przygięcie brody do mostka. Charakterystyczny jest nietypowy obraz zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, któremu nie towarzyszą gorączka i silne bóle głowy. Objaw ten występuje jednak stosunkowo rzadko. Możliwe są też różne kombinacje objawów, zależnie od tego, które nerwy zostały zajęte, a co więcej mogą występować niejednoczasowo, np. bole korzeniowe mogą wyprzedzać porazenie nerwuczaszkowego np. VII, a za kilka dni może pojawić się porazenie nerwu VII po drugiej stronie.
Objawy poznawcze
Późna neuroborelioza, w której objawy utrzymują się powyżej 6 miesięcy, stanowi około 5% wszystkich przypadków choroby w postaci neurologicznej. W tej postaci może dojść do zajęcia ośrodkowego układu nerwowego, w tym zapalenia mózgu. Sporadycznie mogą pojawiać się objawy przypominające zespoły otępienne, pogorszenie pamięci, koncentracji czy funkcji poznawczych. Bardzo rzadko obserwuje się objawy o charakterze udarowym.
Warto zwrócić uwagę, że objawy neuroboreliozy często nie są jednoznaczne i mogą pojawiać się z opóźnieniem, co czasem utrudnia szybkie rozpoznanie.
Jak diagnozuje się neuroboreliozę?
Zgodnie z rekomendacjami towarzystw naukowych rozpoznanie boreliozy opiera się na diagnostyce dwustopniowej. Wyjątkiem jest sytuacja, w której występuje rumień wędrujący. Wtedy nie ma potrzeby dodatkowego potwierdzenia laboratoryjnego, ponieważ sam ten objaw stanowi wystarczającą podstawę do rozpoznania choroby.
W pozostałych przypadkach, gdy istnieje podejrzenie zakażenia, oceniane jest stężenie swoistych przeciwciał w surowicy krwi, a w uzasadnionych sytuacjach także w płynie mózgowo-rdzeniowym.
Prawidłowe postępowanie diagnostyczne polega na wykonaniu w pierwszym etapie testu ELISA, który charakteryzuje się wysoką czułością. Test ten wykorzystuje mieszaninę antygenów pochodzących z 5 różnych genogatunków krętków Borrelia, dzięki czemu ma za zadanie wychwycić wszystkie przeciwciała mogące świadczyć o zakażeniu.
Jeżeli wynik testu ELISA jest dodatni, wykonuje się badanie metodą Western Blot. Nie należy jednak traktować go jako testu lepszego czy dokładniejszego od ELISA. Jego rolą jest przede wszystkim weryfikacja wyniku uzyskanego w badaniu przesiewowym.
Western Blot pozwala ocenić przeciwko jakim konkretnie białkom krętków Borrelia skierowane są wykryte przeciwciała. Dzięki temu można stwierdzić, czy obecne są przeciwciała swoiste dla boreliozy, czy też dodatni wynik ma charakter nieswoisty. Dotyczy to szczególnie przeciwciał w klasie IgM, które mogą dawać wyniki dodatnie również w przebiegu chorób autoimmunologicznych, po przebytych infekcjach lub po szczepieniach. Istotne jest również to, że przeciwciała w klasie IgM powinny w ciągu dwóch miesięcy ulec serokonwersji do klasy IgG. Jeżeli mamy sytuację, w której dolegliwości utrzymują się od pół roku, a w badaniach nadal obecne są wyłącznie przeciwciała w klasie IgM, bez serokonwersji do IgG, czyli bez pojawienia się późniejszej odpowiedzi immunologicznej, wówczas bardziej skłaniamy się ku diagnostyce w kierunku chorób autoimmunologicznych.
Natomiast problem polega na tym, że laboratoria komercyjne często oferują jednoczesne wykonanie obu badań, co bywa dla pacjentów mylące i sprawia, że nie wiedzą, jak prawidłowo interpretować ani w jakiej kolejności wykonywać te testy. Pacjenci często pytają, które badanie jest droższe lub tańsze, i czy wyższa cena oznacza, że test jest lepszy albo dokładniejszy. Warto pamiętać, że są one jakościowo różne, ponieważ każde z tych badań odpowiada na inne pytanie diagnostyczne. Test ELISA ocenia obecność i ilość przeciwciał przeciwko Borrelia. Natomiast Western Blot pozwala określić, jakie dokładnie są to przeciwciała, czyli przeciwko którym swoistym antygenom są skierowane. Sama obecność przeciwciał nie potwierdza diagnozy.
Dlatego w przypadku podejrzenia neuroboreliozy, na przykład u pacjenta z nowo występującymi silnymi bólami, które nasilają się w nocy, konieczne jest rozważenie dalszej diagnostyki w celu różnicowania przyczyny dolegliwości. W takim przypadku wykonuje się punkcję lędźwiową w celu oceny płynu mózgowo-rdzeniowego i potwierdzenia bądź wykluczenia rozpoznania neuroboreliozy. Dopiero na tej podstawie podejmuje się decyzję o włączeniu antybiotykoterapii.
Czy boreliozę można wyleczyć?
W przypadku wczesnej boreliozy leczenie jest zazwyczaj bardzo skuteczne, a objawy całkowicie ustępują. W postaci późnej mogą jednak pozostać pewne zmiany, takie jak ścieńczenie skóry w przebiegu przewlekłego zanikowego zapalenia skóry. Rzadko mogą występować także porażenia dotyczące kończyn. Zazwyczaj pacjenci dobrze odpowiadają na leczenie i w większości wracają do pełnej sprawności. Zmiany zapalne w obrębie mózgu oraz nieprawidłowości w płynie mózgowo-rdzeniowym również zwykle dobrze się wycofują. Przyjmuje się nawet, że poprawa po leczeniu może stanowić potwierdzenie trafności rozpoznania.
Autor: Olga Tymanowska
Konsultacja merytoryczna prof. dr hab. n. med. Joanna Zajkowska
