Róża

Róża - informacje podstawowe

Róża (łac. erysipelas) jest ostrą gorączkową chorobą zakaźną skóry zwykle ograniczoną do skóry właściwej, ale z wyraźnym zajęciem układu limfatycznego. Najczęściej wywołuje ją zakażenie β-hemolizującymi paciorkowcami. Choroby wywołane przez paciorkowce są znane od wieków – już oryginalne pisma Hipokratesa z IV wieku p.n.e. opisują różę. Choroba może dotykać ludzi w każdym wieku, każdej rasy i płci. Niektóre badania wykazały, że róża występuje częściej u kobiet, dzieci i osób starszych. Obserwuje się pewną sezonowość zachorowań na różę – najwięcej stwierdza się ich w lecie (32,3%), a najmniej zimą (17%). Częstość występowania róży zmniejszyła się od czasu odkrycia antybiotyków i poprawy warunków sanitarnych, jednak jest ona trudna do oszacowania z uwagi na to, że chorzy trafiają do lekarzy wielu specjalności i są leczeni zarówno w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnie.

Róża - przyczyny

Najczęstszym czynnikiem wywołującym różę są zakażenia paciorkowcem β-hemolizującym grupy A, rzadziej grup  B, C, D lub G. Czynnikiem etiologicznym zakażeń tkanek miękkich opisywanych jako róża może być także gronkowiec złocisty. Niekiedy choroba spowodowana jest przez mieszane zakażenia paciorkowcowo-gronkowcowe.

Czynniki predysponujące do rozwoju róży to:

• obrzęk limfatyczny (główny czynnik ryzyka),
• niedrożność limfatyczna,
• niewydolność żylna,
• grzybica stóp,
• otyłość,
• stan po operacji (np. mastektomii lub zabiegu w obrębie kończyny),
• zespół nerczycowy,
• stan obniżonej odporności.

Róża często ma charakter nawrotowy, obserwowany nawet u ok. 70% pacjentów.

Róża - objawy

Bakteryjna infekcja skóry rozprzestrzenia się poprzez uszkodzenie skóry, bezpośrednio atakując układ limfatyczny i powodując różę. Wrotami zakażenia są ubytki skóry powstałe w wyniku mikrourazów (zadrapania, pęknięcia), upośledzenia krążenia żylnego lub chłonnego, grzybicy stóp, przedostania się do skóry bakterii z wewnątrzustrojowych ognisk zakaźnych. U pacjentów z różą na twarzy często występowało wcześniej paciorkowcowe zapalenie gardła.

Często objawy ogólnoustrojowe, takie jak złe samopoczucie, gorączka i dreszcze, pojawiają się na 48 godzin przed wystąpieniem zmian skórnych. Od 70% do 80% zmian związanych z różą dotyczy skóry kończyn dolnych, a od 5% do 20% – skóry twarzy. Zmiany skórne mają charakter ostro odgraniczonego od zdrowej skóry rumienia (intensywnego zaczerwieniania) o nieregularnym kształcie – skóra jest gładka, napięta i lśniąca, obrzęknięta i twarda z drobnymi wgłębieniami nazywanymi objawem peau d’orange. Zmianom skórnym często towarzyszą pieczenie, tkliwość, swędzenie i ból. Cięższa postać róży może objawiać się pęcherzykami, a nawet martwicą w obrębie zmian. Niekiedy obserwuje się powiększenie węzłów chłonnych w zakażonej okolicy.

Róża - odmiany kliniczne

Wyróżnia się następujące odmiany róży:

• różę rumieniową,
• różę pęcherzową z powstawaniem pęcherzy,
• różę krwotoczną – zmianom skórnym typowym dla róży towarzyszą zmiany krwotoczne,
• różę zgorzelinową – w obrębie zmian różowych powstają ogniska martwicy i zgorzeli,
• różę wędrującą – powstaje ona w przypadku szerzenia się zmian poprzez naczynia chłonne,
• różę nawrotową – zmiany skórne pojawiają się najczęściej we wcześniej zajętych miejscach.

Najczęściej występuje róża rumieniowa (ok. 70% przypadków), a najrzadziej – róża zgorzelinowa.

Róża - diagnostyka

Rozpoznanie opiera się głównie na stwierdzeniu charakterystycznych objawów klinicznych. Diagnostyka różnicowa jest ograniczona. Leukocytoza, podwyższone OB i stężenie białka C-reaktywnego (CRP) są typowe dla róży i innych zakażeń bakteryjnych, ale cechują się małą specyficznością, a wyniki tych oznaczeń nie zmienią postępowania ani planu leczenia u większości zdrowych osób. Posiewy krwi, wymazy ze skóry mają niską czułość i nie są rutynowo stosowane.

Półpasiec na twarzy, kontaktowe zapalenie skóry lub pokrzywka mogą być mylone z różą. U pacjentów z rodzinną gorączką śródziemnomorską mogą wystąpić zmiany przypominające różę. Na rękach osób, które mają kontakt z surowymi rybami lub mięsem, mogą pojawić się zmiany skórne z wyglądu podobne do róży, jest to zakażenie włoskowcem różycy (Erysipelothrix rhusiopathiae), zwane różycą, której zwykle nie towarzyszą gorączka ani objawy ogólnoustrojowe. Róża kończyn dolnych często wymaga różnicowania z zakrzepicą żylną w ostrym stadium choroby.

Róża - leczenie

Rokowanie w róży jest dobre. Chorobę można leczyć w warunkach ambulatoryjnych. Dobrze reaguje na antybiotyki doustne, należy jednak zachować szczególną ostrożność u osób z obniżoną odpornością, dzieci lub słabo przestrzegających zaleceń lekarskich. W ciężkich przypadkach róży, zwłaszcza u osób z obniżoną odpornością, niemowląt i osób starszych, zaleca się hospitalizację w celu podania antybiotyków dożylnych. W leczeniu róży lekiem z wyboru pozostaje penicylina. Terapia u pacjentów uczulonych na penicylinę jest ograniczona ze względu na dużą oporność na makrolidy wśród paciorkowców grupy A. U pacjentów uczulonych na penicylinę zalecane jest stosowanie erytromycyny, przy braku tolerancji w leczeniu alternatywnym stosuje się klarytromycynę.

Leczenie wspomagające obejmuje nawodnienie, zimne okłady, leczenie przeciwgorączkowe i uniesienie kończyn. W przypadku ropnia lub zgorzeli konieczne jest oczyszczenie chirurgiczne.

Róża - powikłania

Róża nawrotowa (mimo leczenia) może prowadzić do powikłań takich jak zapalenie naczyń żylnych, zapalenie naczyń chłonnych, zapalenie kości, słoniowacizna, ropowica czy kłębuszkowe zapalenie nerek. Najczęściej stwierdza się je u chorych z towarzyszącymi chorobami naczyń, zwłaszcza z owrzodzeniami podudzi.

Piśmiennictwo:

1. Michael Y, Shaukat NM. Erysipelas. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022. Online: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532247/.
2. Stevens DL, Bryant AE. Impetigo, Erysipelas and Cellulitis. In: Ferretti JJ, Stevens DL, Fischetti VA (eds.). Streptococcus pyogenes: Basic Biology to Clinical Manifestations [Internet]. Oklahoma City (OK): University of Oklahoma Health Sciences Center; 2016.
3. Świątecka J i wsp. Róża krwotoczna nawrotowa kończyny dolnej – opis przypadku. Forum Med Rodz 2015; 9(6): 477–480.
4. Wojas-Pelc A, Alekseenko A, Jaworek AK. Róża – przebieg choroby, nawroty, powikłania; 10-letnia obserwacja retrospektywna. Prz Epidemiol 2007; 61(3): 457–464.