EVALI – niebezpieczne dla życia powikłanie po e-papierosach

EVALI - Wstęp

Zebrane dane statystyczne przeprowadzonych w 2022 roku badań wskazują na rosnącą popularność e-papierosów wśród ludzi na całym świecie [1]. Zgodnie z informacjami przekazanymi przez Amerykańskie Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC), w Stanach Zjednoczeniowych po e-papierosy może sięgać prawie co dziewiąta osoba w wieku szkolnym [2]. W Polsce użytkownikami e-papierosów jest ok. 2% dorosłych [3]. Wyniki badań ankiety przeprowadzonej wśród osób nastoletnich w Polsce wskazują, że po e-papierosy może sięgać nawet co czwarta osoba w wieku 16-19 lat [4].

E-papierosy są dostępne na rynku pod różną postacią. Najczęściej produkowane są na kształt długopisów, pendrive’ów czy innych przedmiotów codziennego użytku [5]. Bez względu na budowę, mechanizm działania e-papierosów jest ten sam. Nikotyna jest dostarczana do organizmu na skutek wytworzenia pary. Para powstaje w trakcie podgrzewania płynu, tzw. e-liquidu, będącego płynną mieszaniną nikotyny i substancji pomocniczych, m. in. polepszaczy smaku i zapachu. Powstała para jest następnie inhalowana do płuc, transportując nikotynę. 

Etiologia uszkodzenia płuc wywołanego e-papierosami

Ostre uszkodzenie płuc związane jest ze stanem zapalnym. Nierzadko powstaje ono na skutek działania substancji drażniących zawartych m.in. we wdychanym dymie e-papierosowym. Utrzymujący się z tego powodu stan zapalny doprowadza do uszkodzenia płuc – co określa się mianem EVALI, czyli ostrego uszkodzenia płuc wywołanego e-papierosami (z ang. E-cigarette Vaping Associated Lung Injury). Nieleczone EVALI może doprowadzić do szeregu powikłań, włącznie z niewydolnością układu oddechowego i śmiercią [6].

Zakłada się, że przyczyną EVALI mogą być substancje pomocnicze dodawane do liquidów. W trakcie podgrzewania i wytwarzania dymu e-papierosowego może dochodzić do rozwoju toksyczności jego składników; szczególną uwagę zwraca się na:

• glikol propylenowy,
• glicerynę,
• octan witaminy E (tokoferol) [7].

Spośród tych związków, witamina E wiązana jest z największym uszkodzeniem płuc u osób korzystających z e-papierosów. Tokoferol został wykryty w badaniach popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych (tzw. BAL) u blisko 95% pacjentów, u których stwierdzono uszkodzenie płuc typu EVALI. Witamina E stosowana była jako środek pomocniczy do liquidów pochodzących z nieformalnego obiegu zawierających w swoim składzie THC (tetrahydrokannabinol - substancja odpowiedzialna za działanie psychoaktywne marihuany) [6,7,8].

Diagnostyka EVALI

Trudności diagnostyczne EVALI wiążą się ze stosunkowo niewielką wiedzą medyków na jego temat. EVALI jest nową chorobą [6], której pierwszy przypadek wykryto w sierpniu 2019 roku [9]. Istnieje wiele niejasności związanych z prawidłową diagnozą oraz postępowaniem z pacjentami chorymi na ostre uszkodzenie płuc wywołane e-papierosami. Diagnostyka EVALI jest diagnostyką z wykluczenia. Co to oznacza? Objawy mogą przypominać te występujące w innych chorobach układu oddechowego, które należy wykluczyć przed postawieniem rozpoznania, m.in.:

• COVID-19,
• grypa,
• zapalenie płuc.

W związku z powyższym, diagnostyka opiera się w dużej mierze na przeprowadzeniu rozmowy z lekarzem i zbadaniu przez niego pacjenta. Wśród najczęściej występujących dolegliwości zgłaszane są:

• ból w klatce piersiowej,
• kaszel (bez wydzieliny),
• uczucie duszności.

Dodatkowo mogą wystąpić nudności, wymioty, gorączka i ogólne osłabienie. Kolejnym elementem jest pytanie o e-papierosy. Używanie przez pacjenta e-papierosów w ciągu ostatnich 3 miesięcy od wystąpienia objawów może przemawiać za rozpoznaniem EVALI [6]. 

Badania dodatkowe

Badania dodatkowe przeprowadza się w celu wykluczenia innych przyczyn ostrego uszkodzenia płuc, a także potwierdzenia EVALI. Wykorzystuje się badania obrazowe i laboratoryjne.

W ramach badań obrazowych lekarz może zlecić zdjęcie RTG lub tomografię komputerową płuc. Pozwalają one wychwycić nieprawidłowości w obrazie dróg oddechowych, a także mogą potwierdzić wstępne rozpoznanie.

Wśród badań laboratoryjnych zastosowanie znajdują badania krwi oraz badania toksykologiczne. Morfologia krwi służy jako użyteczne narzędzie do oceny toczącego się w organizmie stanu zapalnego. Toksykologia może wykryć w organizmie THC, co stanowi ważną poszlakę przemawiającą za rozwojem ostrej choroby płuc EVALI [6].

Leczenie uszkodzeń płuc wywołanych e-papierosami

Podstawową metodą leczenia EVALI jest opieka podtrzymująca. Jej celem jest utrzymanie parametrów życiowych pacjenta oraz zmniejszenie dolegliwości do czasu ustąpienia choroby. Leczenie może odbywać się z wykorzystaniem następujących leków:

• kortykosteroidy – mają za zadanie zmniejszyć stan zapalny w płucach,
• antybiotyki – podawane pacjentom, u których podejrzewa się infekcję bakteryjną jako przyczyną ostrego uszkodzenia płuc, do czasu otrzymania wyniku mikrobiologicznego,
• leki przeciwwirusowe – podobnie, jak w przypadku terapii antybiotykami, znajdują zastosowanie, gdy podejrzewa się wirusową przyczyną ostrego uszkodzenia płuc.

W terapii EVALI stosuje się także aparaturę medyczną - u pacjentów wymagających terapii tlenem. W przypadku niewystarczającego utlenowania krwi, stan pacjenta można wspomagać przy użyciu wąsów tlenowych, maski lub – w cięższych przypadkach – intubacji [6].

EVALI jest chorobą wyleczalną. Spośród ponad 2800 przypadków tej choroby wykrytych w 2020 roku w USA, zgon stwierdzono u ok. 2.5% przypadków (u 68 pacjentów). Nowsze informacje pochodzące z danych epidemiologicznych zebranych na obszarze Kalifornii w październiku 2022 roku, potwierdzają zgon u 2% pacjentów, którzy zachorowali na EVALI (5 pacjentów z 249 przypadków choroby) [8,10].

Powikłania uszkodzeń płuc wywołanych e-papierosami

Niewielka liczba danych klinicznych nie pozwala dokładnie oszacować krótko- i długoterminowych powikłań EVALI. Wśród najważniejszych powikłań krótkoterminowych należy wymienić ostrą niewydolność oddechową, która w ciężkich przypadkach może prowadzić do zgonu pacjenta. U chorych, którzy zostali wyleczeni z EVALI, aktualne zalecenia zakładają skierowanie przez lekarza POZ na wizytę do specjalisty – pulmonologa, celem omówienia dalszego postępowania oraz profilaktyki potencjalnych powikłań długoterminowych choroby, na które składać się mogą: 

• długotrwała niewydolność oddechowa, 
• upośledzenie funkcji poznawczych, 
• objawy depresji, lęku czy stresu pourazowego [11].

Opracował Bartosz Sadowski

Referencje

1. Tehrani, H., Rajabi, A., Ghelichi- Ghojogh, M. et al. The prevalence of electronic cigarettes vaping globally: a systematic review and meta-analysis. Arch Public Health 80, 240 (2022).
2. Park-Lee E, Ren C, Cooper M, Cornelius M, Jamal A, Cullen KA. Tobacco Product Use Among Middle and High School Students — United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:1429–1435.
3. Materiały edukacyjne dla młodzieży oraz rekomendacje polityki zdrowotnej dotyczące wyrobów zawierających nikotynę opracował dr n. o zdr. Paweł Koczkodaj, Ministerstwo Zdrowia Warszawa 2021
4. Alarmujące wyniki badań: e-papierosy stały się nałogiem młodzieży [ostatni dostęp 21.12.2022 r.]  https://brpd.gov.pl/2020/12/28/alarmujace-wyniki-badan-e-papierosy-staly-sie-nalogiem-mlodziezy/
5. Informacja na temat potencjalnych zagrożeń związanych ze stosowaniem elektronicznych papierosów - materiał opracowany przez Główny Inspektorat Sanitarny przy współpracy z Ministerstwem Edukacji Narodowej, Warszawa październik 2019 r.
6. Zulfiqar H, Sankari A, Rahman O. Vaping Associated Pulmonary Injury [ostatni dostęp 21.12.2022 r.] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560656/
7. Winnicka L, Shenoy MA. EVALI and the Pulmonary Toxicity of Electronic Cigarettes: A Review. J Gen Intern Med. 2020 
8. Outbreak of Lung Injury Associated with the Use of E-Cigarette, or Vaping, Products [ostatni dostęp 21.12.2022 r. https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/severe-lung-disease.html#overview]
9. E-cigarette, or Vaping Product, Use Associated Lung Injury (EVALI) [ostatni dostęp 21.12.2022 r.] https://www.yalemedicine.org/conditions/evali
10. E-cigarette, or Vaping, Associated Lung Injury (EVALI) California Brief Update October 1, 2022  [ostatni dostęp 27.12.2022 r.] https://www.cdph.ca.gov/Programs/CCDPHP/Pages/EVALI-Weekly-Public-Report.aspx?TSPD_101_R0=087ed344cfab2000324e79eb953507fdc8fc92706029ce61af9c0f09d51f7401155d2ad7be76ec6c083d96aa3014480091f651cd09cc089c02b893a81d41038ea3b84ad38a6e13be1d8a6b6588d12baf9da9cd01dde8b425ae979084beb5cff70b60a38c3aea2d035702509f95b4c83402cbc7b294fc3ea6
11. Blagev DP, Callahan SJ, Harris D, Collingridge DS, Hopkins RO, Eve JR, Waddoups L, Aston V, Brown S, Lanspa MJ. Prospectively Assessed Long-Term Outcomes of Patients with E-Cigarette- or Vaping-associated Lung Injury. Ann Am Thorac Soc. 2022 Nov;19(11):1892-1899.