Udar mózgu - przyczyny, diagnostyka i leczenie

Udar mózgu - informacje podstawowe

Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) udar mózgu to nagłe wystąpienie ogniskowych lub uogólnionych zaburzeń czynności mózgu trwających dłużej niż 24 godz. (o ile wcześniej nie doprowadzą do zgonu) i spowodowanych wyłącznie przyczynami naczyniowymi, związanymi z mózgowym przepływem krwi.

Ze względu na mechanizm udaru można wyróżnić:

• udar niedokrwienny – tętnica środkowa mózgu (ang. middle cerebral artery, MCA) jest najczęstszą tętnicą zaangażowaną w udar tego rodzaju;
• udar krwotoczny – najczęstszymi miejscami krwawienia są jądra podstawy (50% przypadków), płaty mózgowe (10% do 20%), wzgórze (15%), most i pień mózgu (10% do 20%) oraz móżdżek (10%);
• udar żylny.

Epidemiologia udaru mózgu

Na udar zapada ok. 17 mln osób rocznie na całym świecie, a co ok. 6 s dochodzi do zgonu z jego powodu. W Polsce udar dotyka ok. 90 tys. osób rocznie. Udary dotykają osób w każdym wieku, aż 31% z nich występuje u osób poniżej 65. roku życia.

Udar niedokrwienny stanowi ok. 80% przypadków udaru. Jest spowodowany zdarzeniem zakrzepowym lub zatorowym, które powoduje zmniejszenie przepływu krwi do mózgu. W przypadku zakrzepicy przepływ krwi do mózgu jest zablokowany w naczyniu krwionośnym z powodu dysfunkcji samego naczynia, zwykle wtórnej do miażdżycy, rozwarstwienia tętnicy, dysplazji włóknisto-mięśniowej lub stanu zapalnego. W przypadku zatoru fragmenty zatorowe przenoszą się naczyniami krwionośnymi do tętnic mózgu z innych lokalizacji (najczęściej ich źródłem jest zastawka serca, materiał zatorowy powstaje też w przedsionku serca w przebiegu migotania przedsionków). Inne, rzadsze przyczyny to zator żylny, septyczny, powietrzny lub tłuszczowy. Zgodnie z klasyfikacją TOAST istnieją cztery główne typy udarów niedokrwiennych. Są to: miażdżyca dużych naczyń, choroby małych naczyń (zawały lakunarne), udary sercowo-zatorowe i udary kryptogenne.

Udar krwotoczny (ok. 20% przypadków) jest spowodowany krwawieniem do mózgu z pękniętego naczynia krwionośnego – najczęstszą przyczynę stanowi nieleczone nadciśnienie. Udar krwotoczny można podzielić na krwotok śródmózgowy i krwotok podpajęczynówkowy.

Do udaru żylnego (< 1% przypadków) dochodzi wskutek zakrzepicy zatok żylnych mózgowia.

Udar jest drugą pod względem częstości przyczyną śmierci, zaraz po chorobach serca, i najczęstszą przyczyną niepełnosprawności.

Czynniki ryzyka udaru mózgu

Niemodyfikowalne czynniki ryzyka udaru, czyli takie, na które nie ma się wpływu, to m.in.: wiek (udarom, zwłaszcza niedokrwiennym, najczęściej ulegają osoby starsze), płeć (częściej chorują mężczyźni), pochodzenie etniczne, czynniki genetyczne i wrodzone lub nabyte zaburzenia krzepnięcia (trombofilie).

Modyfikowalne czynniki ryzyka wystąpienia udaru (zarówno niedokrwiennego, jak i krwotocznego) to m.in.:

• nadciśnienie tętnicze,
• palenie papierosów,
• otyłość,
• nieodpowiednia dieta,
• brak aktywności fizycznej,
• cukrzyca,
• nadużywanie alkoholu,
• czynniki psychospołeczne (np. stres),
• choroby serca (np. migotanie przedsionków, wady zastawek serca),
• nieprawidłowy stosunek apoliprotein B do A1.

Nadciśnienie tętnicze jest najważniejszym czynnikiem ryzyka udaru – u osób ze zdiagnozowanym nadciśnieniem tętniczym ryzyko udaru zwiększa się ponad dwukrotnie. Palenie papierosów to również jeden z największych czynników ryzyka udaru mózgu (niemal je podwaja). Szacuje się, że palenie odpowiada za 15% wszystkich zgonów z powodu udaru rocznie. Bardzo groźnym połączeniem jest palenie u kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną – znacząco podnosi ono ryzyko zaburzeń krzepnięcia. Otyłość jest również ważnym czynnikiem ryzyka udaru niedokrwiennego – za każdą dodatkową 1/10 wskaźnika BMI ponad normę ryzyko wzrasta o ok. 5%.

Objawy udaru mózgu

Niezależnie od rodzaju udar jest zagrożeniem życia. Do ok. 1/3 udarów dochodzi w czasie snu. Z każdą minutą nieleczonego udaru niedokrwiennego dotykającego duże naczynia umiera blisko 2 mln neuronów. Przy podejrzeniu udaru należy natychmiast wezwać zespół ratownictwa medycznego (nr 112). Nie wolno czekać, aż objawy same ustąpią, ani jechać do lekarza samemu lub z kimś.

Najczęstsze objawy udaru to:

• opadający kącik ust;
• jednostronny niedowład ręki i/lub nogi;
• zaburzenia widzenia, takie jak podwójne widzenie, ograniczenie pola widzenia, a nawet całkowita utrata widzenia (najczęściej w jednym oku);
• osłabienie mięśni języka i gardła, co powoduje trudności w połykaniu i mówieniu;
• zaburzenia równowagi i koordynacji ruchów;
• nagły, bardzo silny ból głowy i/lub zawroty głowy – zwłaszcza w przypadku udaru krwotocznego;
• zaburzenia lub utrata przytomności.

Diagnostyka udaru mózgu

Diagnostyka udarów mózgu odbywa się wyłącznie w warunkach szpitalnych. Brane są pod uwagę dane z wywiadu z pacjentem lub jego bliskimi, wyniki badań neurologicznych i badań obrazowych – najczęściej wykorzystywana jest tomografia komputerowa (TK).

Tomografia komputerowa pozwala rozróżnić udar niedokrwienny i krwotoczny (co ma znaczenie dla sposobu leczenia). TK powtarza się w późniejszym okresie leczenia, aby określić obszar mózgu, który został uszkodzony, ponieważ na samym początku udaru nie widać jego rozległości. Obszar udaru można ocenić w badaniu techniką rezonansu magnetycznego.

Badania laboratoryjne wykorzystuje się, aby ocenić stan zdrowia pacjenta i uzyskać wskazówki dotyczące etiologii udaru. W skład badań laboratoryjnych wchodzą: panel metaboliczny, morfologia krwi z rozmazem, profil lipidowy, hemoglobina glikowana, azot we krwi (BUN), kreatynina, albumina, współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR), glikemia, liczba płytek krwi i czasy krzepnięcia.

EKG, echokardiografia i przedłużone monitorowanie EKG mogą być wskazane, aby wykluczyć etiologię sercową, zwłaszcza migotanie przedsionków.

Leczenie udaru mózgu

Pacjent musi zostać oceniony pod kątem wydolności oddychania i krążenia. Następnie ocenia się, czy jest kandydatem do stosowania leczenia trombolitycznego alteplazą (rt-PA). Terapia trombolityczna ma na celu rozpuszczenie skrzepliny i przywrócenie przepływu krwi do dotkniętych obszarów. Aby alteplaza była skuteczna, należy ją podać w ciągu 3–4,5 godz. od wystąpienia objawów. Alteplazy nie można zastosować w przypadku udaru krwotocznego ani m.in. u chorych, którzy niedawno przebyli zabieg chirurgiczny (mógłby wystąpić krwotok z rany). W przypadku gdy jest za późno na leczenie alteplazą, stosuje się kwas acetylosalicylowy, a niekiedy heparynę. Niektóre ośrodki w Polsce w leczeniu udaru niedokrwiennego wykorzystują techniki wewnątrznaczyniowe i mechanicznie usuwają skrzepliny – taka technika nazywana jest trombektomią mechaniczną.

Udar krwotoczny wymaga innego postępowania – oprócz ogólnej opieki i monitorowania funkcji życiowych czasami konieczny bywa zabieg neurochirurgiczny lub wewnątrznaczyniowy zmniejszający szkody wyrządzone przez krwawienie lub naprawiający uszkodzone naczynie.

Pacjent po udarze w czasie pobytu w szpitalu wymaga wysoce wyspecjalizowanej opieki, biorącej pod uwagę wszystkie możliwe powikłania. Podczas pobytu w szpitalu wdrażana jest również wczesna rehabilitacja neurologiczna i logopedyczna, którą należy kontynuować po wypisie.

Powikłania udaru mózgu

Udar jest zagrożeniem życia – śmiertelność spowodowaną udarem niedokrwiennym ocenia się na 22%, a krwotokiem śródmózgowym – na 48%. W zależności od typu, ciężkości i lokalizacji udar może mieć różne następstwa dla chorego: od drobnych ubytków neurologicznych do poważnych niedowładów, zaburzeń świadomości, problemów z mową. Poważnym problemem jest depresja występująca po udarze mózgu. Udar stanowi również przyczynę otępienia oraz padaczki u osób w podeszłym wieku.

Piśmiennictwo:

1. Błażejewska-Hyżorek B i wsp. Wytyczne postępowania w udarze mózgu. Pol Prz Neurol 2019; 15(supl. A): 1–156.
2. Bodzioch M. Udar mózgu. Online: https://www.mp.pl/pacjent/udar/udar-mozgu/135796,udar-mozgu.
3. Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia, Departament Analiz i Strategii. NFZ o zdrowiu – udar niedokrwienny. Online: https://ezdrowie.gov.pl/pobierz/udar_niedokrwienny_mozgu_nfz_o_zdrowiu.
4. Hui C, Tadi P, Patti L. Ischemic Stroke. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022. Online: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499997/.
5. Tadi P, Lui F. Acute Stroke. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022. Online: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535369/.
6. Medical Tribune. Trombektomia mechaniczna w udarze niedokrwiennym mózgu. Online: https://podyplomie.pl/medical-tribune/32252,trombektomia-mechaniczna-w-udarze-niedokrwiennym-mozgu.
7. Unnithan AKA, Das JM, Mehta P. Hemorrhagic Stroke. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022. Online: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559173/.