Malaria: przyczyny, objawy i jak się chronić

Czym jest malaria i dlaczego warto o niej wiedzieć?

Malaria jest chorobą pasożytniczą przenoszoną przez komary, występującą endemicznie (czyli mniej więcej na stałym poziomie na danym terenie) w ponad 80 krajach świata w klimacie tropikalnym i subtropikalnym. Warto o niej wiedzieć, gdyż wyjeżdżając na tereny występowania malarii, stajemy się narażeni na zachorowanie. Taki wyjazd powinno poprzedzać odpowiednie działanie zabezpieczające przed zakażeniem.

Przyczyny malarii i rola komara Anopheles

Malarię wywołują jednokomórkowe pierwotniaki z rodzaju Plasmodium. Główną drogą zarażenia jest ukąszenie samicy komara widliszka (Anopheles). Owady te rozmnażają się w zbiornikach słodkowodnych w ciepłym i wilgotnym środowisku.

Kilka gatunków Plasmodium stanowi zagrożenie dla ludzi, z których najważniejsze to Plasmodium falciparum i Plasmodium vivax. Pierwotniak dostaje się do krwinek czerwonych (erytrocytów) i intensywnie się w nich namnaża, doprowadzając do ich rozpadu, co wywołuje objawy choroby. Większość zgonów z powodu malarii w skali światowej jest spowodowana przez P. falciparum w Afryce Subsaharyjskiej. P. vivax jest bardziej rozpowszechniony w Azji i Ameryce Południowej.

Możliwe jest też przeniesienie malarii z matki na płód w okresie życia płodowego lub podczas porodu, do zarażenia może też dojść w czasie transfuzji krwi lub poprzez zakłucie zanieczyszczoną krwią igłą.

Cykl życiowy pasożyta Plasmodium

Aby pasożyt mógł się namnażać, musi przejść złożony cykl rozwojowy, zarówno w krwinkach człowieka, jak i w organizmie komara. W ludzkich erytrocytach tworzone są formy pasożyta zwane gametocytami. Kiedy człowiek zostanie ukąszony przez kolejnego komara, dostają się one do przewodu pokarmowego insekta, gdzie powstaje postać zdolna do zarażenia innych ludzi. Można więc powiedzieć, że aby malaria rozprzestrzeniała się między ludźmi, niezbędna jest pośrednia rola komara widliszka.

Objawy malarii

Okres wylęgania choroby, czyli czas od momentu zarażenia do wystąpienia pierwszych objawów, może wynosić pomiędzy 7 a 30 dni, w zależności od rodzaju Plasmodium. Sporadycznie, zwłaszcza w zarażeniach P. vivax i P. malariae, objawy mogą pojawić się po wielu miesiącach.

Malaria objawia się napadami narastającej gorączki (40°C i więcej) z dreszczami, obfitymi potami i osłabieniem. Mogą też występować bóle głowy i mięśni, wymioty, biegunka i kaszel. Po kilku godzinach temperatura gwałtownie spada, a stan pacjenta pozornie wraca do normy. Kolejne napady prowadzą do postępującej niedokrwistości, osłabienia i powiększenia śledziony grożącego jej pęknięciem. Nie istnieją specyficzne objawy malarii, choć nawroty gorączki w powiązaniu z wywiadem podróży mogą nasuwać jej podejrzenie.

Historycznie dzielono malarię według cykliczności napadów na: „dwojaczkę”, „trzeciaczkę” i „czwartaczkę”, w których napady gorączki występowały odpowiednio co 24, 48 lub 72 godziny. W przypadku P. vivax i P. ovale napady powtarzają się każdego trzeciego dnia, a przy zarażeniu P. falciparum – każdego czwartego dnia. Obecnie nie obserwuje się już tak często podobnej fazowości gorączki.

Dzieci, kobiety w ciąży oraz osoby spoza regionów endemicznych są najbardziej narażone na ciężką malarię. Jej objawy to m.in. zaburzenia świadomości, niewydolność oddechowa, ciężka anemia, żółtaczka i niewydolność nerek.

Odmienny przebieg choroby może występować u osób, które uzyskały częściową odporność lub wcześniej stosowały profilaktykę przeciwmalaryczną.

Nasilenie objawów choroby w dużej mierze zależy od tego, ile zarodźców malarii zaatakowało elementy morfotyczne krwi człowieka.

W przypadku zarażeń P. ovale i P. vivax do ujawnienia się choroby lub jej kolejnych rzutów może dojść po kilku miesiącach, a nawet latach – zarodźce te mają zdolność tworzenia form przetrwalnikowych (hipnozoitów) w wątrobie, które mogą ulec reaktywacji.

Powikłania malarii

Do ciężkich, późnych powikłań malarii należą powikłania neurologiczne takie jak padaczka, upośledzenie wzroku, porażenia ruchowe, a także przewlekła choroba nerek. Zarażenie malarią w czasie ciąży może skutkować niską masą urodzeniową lub śmiercią płodu.

Czas trwania nieleczonej malarii różni się w zależności od gatunku pasożyta i wynosi od kilku tygodni do kilku miesięcy.

Jak diagnozuje się malarię?

Wczesna diagnoza i szybkie skuteczne leczenie malarii zapobiegają poważnym powikłaniom i śmierci, a także zmniejszają ryzyko dalszego przenoszenia pasożyta. Standardowa diagnostyka malarii w warunkach szpitalnych polega na wykonaniu badania rozmazu krwi pod mikroskopem świetlnym. Metoda ta pozwala na różnicowanie gatunków Plasmodium i ilościowe określenie parazytemii (liczby pasożytów we krwi), co jest ważne dla zastosowania najskuteczniejszego leczenia.

Istnieją również szybkie kasetkowe testy na malarię, które stały się ważnym, uzupełniającym narzędziem diagnostycznym. Wynik takich testów jest dostępny w ciągu kilku lub kilkunastu minut, ale wykrywają one tylko 2 najczęstsze gatunki zarodźca malarii, mogą dawać wyniki fałszywie ujemne i zawsze powinny być stosowane w połączeniu z oceną rozmazu krwi.

Leczenie malarii

Malaria wymaga szybkiego rozpoznania i leczenia. Wczesna diagnoza zwiększa szansę chorego na pełne wyzdrowienie, w innym przypadku, szczególnie przy inwazji P. falciparum, może doprowadzić do zgonu w krótkim czasie.

Leczenie malarii i rodzaj podanego leku zależą od nasilenia objawów choroby, typu zarodźca malarii, historii profilaktyki u pacjenta i od regionu geograficznego, w którym doszło do zarażenia. Istnieje wiele różnych leków przeciwmalarycznych, różniących się skutecznością, wskazaniami i przeciwwskazaniami.

Światowa Organizacja Zdrowia zaleca leczenie niepowikłanych przypadków malarii skojarzoną terapią artemizyniną, z wyjątkiem pierwszego trymestru ciąży. Dożylne podanie artemizyny jest leczeniem z wyboru w przypadku ciężkiej malarii. Nawrót choroby lub nieskuteczność leczenia mogą wynikać z oporności pasożyta na stosowane leki przeciwmalaryczne, ale mogą też być efektem przerwania terapii. Dlatego tak ważne są optymalne przestrzeganie zaleceń lekarskich i długotrwałe leczenie.

W ciężkich postaciach malarii pacjenci wymagają transfuzji krwi i leczenia nerkozastępczego. Istotne jest też odpowiednie nawodnienie chorego.

Chorzy na malarię nie podlegają obowiązkowej hospitalizacji w Polsce, ale często jej wymagają.

Zapobieganie malarii

Strategie zapobiegania malarii obejmują różne formy profilaktyki farmakologicznej (chemioprofilaktykę) i niefarmakologicznej (stosowanie repelentów ochronnych czy moskitier). W niektórych regionach Afryki Subsaharyjskiej stosowane są też szczepienia zapobiegające malarii, jednak wykonuje się je wyłącznie u dzieci. Preparat nie jest dostępny w Europie i nie ma rejestracji dla zapewnienia ochrony podróżnym.

Ochrona przed ukąszeniami komarów

Komary z rodzaju Anopheles żerują głównie w nocy; większość zakażeń malarią ma miejsce między zmierzchem a świtem. Ochrona przed ukąszeniem komarów polega na stosowaniu moskitier nasączonych insektycydami, noszeniu ubrań zasłaniających jak największy obszar skóry oraz używaniu środków odstraszających komary. Najskuteczniejsze repelenty na owady zawierają od 20% do 30% N,N-dietylo-m-toluamidu (DEET) lub 20% ikarydyny.

Profilaktyka farmakologiczna

Wszyscy podróżujący do regionów występowania malarii powinni otrzymać leki profilaktyczne. Wybór leku zależy od miejsca i czasu trwania podróży, uwzględnia się też ryzyko wystąpienia oporności zarodźca malarii na leki oraz choroby pacjenta. Indywidualne zalecenia dotyczące profilaktyki mogą się różnić w zależności od regionu, sezonu oraz lokalnej oporności pasożyta, dlatego przed podróżą zawsze należy skonsultować się ze specjalistą. Co ważne, leczenie profilaktyczne rozpoczyna się przed wyjazdem i kontynuuje się przez cały okres podróży i określony czas po powrocie z terenów endemicznych. Obecnie najczęściej stosowane leki w profilaktyce to atowakwon z proguanilem oraz doksycyklina. Różnice w ich podawaniu obejmują czas podawania leku po powrocie z wyjazdu (7 dni w przypadku atowakwonu z proguanilem i aż 4 tygodnie w przypadku doksycykliny). Podawanie doksycykliny wymusza jednocześnie większą ochronę przeciwsłoneczną, ponieważ ta grupa antybiotyków ma właściwości fotouczulające. U dzieci przeszkodą dla zastosowania niektórych grup leków jest wiek poniżej 8. roku życia. Przyjmowanie leków przeciwmalarycznych nie zwalnia z obowiązku zastosowania profilaktyki niefarmakologicznej.

Malaria na świecie

Szacuje się, że malaria jest przyczyną około 500 000 zgonów rocznie na całym świecie. Większość tych zgonów ma miejsce w Afryce i nieproporcjonalnie często dotyka dzieci poniżej 5. roku życia.

Kraje endemiczne

W ciągu ostatnich lat liczba zachorowań na malarię systematycznie wzrasta. Najwięcej zgonów z powodu malarii dotyczy Nigerii, Demokratycznej Republiki Konga, Nigru i Tanzanii. Kraje endemiczne dla malarii to cała Afryka Subsaharyjska, kraje Ameryki Południowej i Środkowej, regiony Azji Południowo-Wschodniej oraz niektóre kraje Oceanii. Jednocześnie malaria nie występuje na wysokościach powyżej 2500-3000 m n.p.m., czyli na terenach, w których nie ma warunków do przeżycia komarów. W niektórych rejonach poziom ryzyka zmienia się w zależności od pory roku i jest najwyższy pod koniec pory deszczowej.

W Polsce choroba ta występuje bardzo rzadko, wyłącznie u osób, które zostały zarażone w krajach tropikalnych. W obrębie Europy bardzo niewielkie ryzyko zachorowania na malarię może się wiązać z pobytem w południowej Grecji i Turcji, gdzie również żyją komary przenoszące jej zarodźce.

Wprowadzenie pierwszych szczepionek przeciwko malarii zdecydowanie obniżyło liczbę zachorowań i zgonów u dzieci w krajach afrykańskich. Jednak dostępne szczepionki mają ograniczoną skuteczność i nie zastępują innych metod profilaktyki.

Wpływ zmian klimatu i migracji na zachorowalność

Endemiczność choroby wynika z rozmieszczenia geograficznego gatunków przenoszących chorobę, ich bliskości do ludzi oraz zdolności populacji ludzkich do kontrolowania komarów i skutecznego zarządzania zakażeniem. Malaria rozprzestrzenia się w regionach tropikalnych o niskich dochodach i nasila się pod wpływem zdarzeń takich jak wojna lub klęska żywiołowa. Przewiduje się, że w przyszłości zmiany klimatyczne zwiększą ryzyko miejscowo przenoszonych zakażeń malarią w Europie. Również nasilenie migracji ludności, zwłaszcza w celach turystycznych, przyczynia się do wzrostu liczby zachorowań na świecie.

Fakty i mity o malarii

Mit: Malaria jest chorobą „historyczną”. Fakt: Obserwuje się wzrost zachorowań na malarię.

Mit: Malarią można zarazić się od innej osoby. Fakt: Zarażenie następuje najczęściej przez ukąszenie przez komara, a w wyjątkowych przypadkach przez kontakt z zarażoną krwią i w czasie ciąży lub porodu.

Mit: Stosowanie chemioprofilaktyki wystarczy, by nie zachorować. Fakt: Stosowanie chemioprofilaktyki nie zwalnia z obowiązku stosowania innych środków ochronnych.

Mit: Malaria dotyczy tylko Afryki. Fakt: Malaria występuje też na wielu innych kontynentach w klimacie tropikalnym i subtropikalnym.

Mit: Szybkie testy na malarię zawsze wystarczą do postawienia diagnozy. Fakt: Szybkie testy są metodą uzupełniającą, pomocną w diagnostyce, ale nie kierunkują na optymalne leczenie.

Mit: Na malarię można zachorować tylko raz w życiu. Fakt: Można chorować wielokrotnie.

Inne fakty medyczne dotyczące malarii

Istnieje ciekawy związek między niedokrwistością sierpowatokrwinkową – uwarunkowaną genetycznie chorobą, w której erytrocyty pacjenta mają nieprawidłowy sierpowaty kształt – a opornością na zakażenie zarodźcem malarii. Osoby będące nosicielami uszkodzonego genu nie mają objawów niedokrwistości, a posiadają tylko częściowo zniekształcone erytrocyty. Przypuszcza się, że zmieniony kształt erytrocytów uniemożliwia zarodźcowi malarii zaatakowanie krwinek lub utrudnia jego przeżycie.

Kluczowe informacje dla pacjenta

Każda osoba podróżująca w rejony występowania malarii powinna skonsultować się z lekarzem medycyny podróży kilka tygodni przed podróżą celem rozpoczęcia leczenia profilaktycznego jeszcze przed wyjazdem. Należy zastosować pełną zalecaną kurację i jej nie przerywać. Poza chemioprofilaktyką należy również stosować środki ochrony osobistej w postaci repelentów przeciwko komarom, moskitier i zakrywania jak największej powierzchni ciała.

W każdym wypadku wystąpienia wysokiej gorączki w trakcie pobytu na terenach endemicznych, szczególnie z towarzyszącymi dreszczami, bólami mięśni i znacznym osłabieniem, należy pilnie zgłosić się do lekarza. Należy być świadomym, że objawy choroby mogą wystąpić już po powrocie do domu, nawet po kilku miesiącach (a w wyjątkowych sytuacjach – latach), i wówczas niezbędne jest przekazanie lekarzowi informacji o pobycie na danym terenie.

Piśmiennictwo:

1. Boroń-Kaczmarska A, Wiercińska-Drapało A. Choroby zakaźne i pasożytnicze. PWZL, Warszawa 2017.
2. Daily JP, Parikh S. Malaria. N Engl J Med 2025; 392(13): 1320–1333.
3. Muriuki JM, Mentzer AJ, Kimita W i wsp. Iron status and associated malaria risk among African children. Clin Infect Dis 2019; 68(11): 1807–1814.
4. Poespoprodjo J, Douglas N, Ansong D i wsp. Malaria. Lancet 2023; 402(10419): 2328–2345.
5. Shahbodaghi SD, Rathjen NA. Malaria: prevention, diagnosis, and treatment. Am Fam Physician 2022; 106(3): 270–278.